Nhà thuốc Anh Chính - Thuốc điều trị ung thư chính hãng Nhà thuốc Anh Chính - Thuốc điều trị ung thư chính hãng
9/10 1521 bình chọn

HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ CỦA BỘ Y TẾ

31/08/2019 | 24958

 

BỘ Y TẾ
 

Số: 4825/QĐ-BYT

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

 

       Hà Nội, ngày 06 tháng 8 năm 2018

 

QUYẾT ĐỊNH

VỀ VIỆC BAN HÀNH TÀI LIỆU CHUYÊN MÔN

“HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ”

 

BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ

- Căn cứ Luật Khám bệnh, chữa bệnh năm 2009;

- Căn cứ Nghị định số 75/2017/NĐ-CP ngày 20 tháng 6 năm 2017 của Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của Bộ Y tế;

- Theo đề nghị của Cục trưởng Cục Quản lý khám, chữa bệnh,

 

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Ban hành kèm theo Quyết định này tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ”.

Điều 2. Tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ” được áp dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cả nước.

Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký, ban hành.

Điều 4. Các ông, bà: Chánh Văn phòng Bộ, Chánh thanh tra Bộ, Tổng Cục trưởng, Cục trưởng và Vụ trưởng các Tổng cục, Cục, Vụ thuộc Bộ Y tế, Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Giám đốc các Bệnh viện, Viện trực thuộc Bộ Y tế, Thủ trưởng Y tế các ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.

 

Nơi nhận:
- Như Điều 4;
- Bộ trưởng (để báo cáo);
- Các Thứ trưởng;
- Cổng thông tin điện tử Bộ Y tế, Website Cục KCB;
- Lưu: VT, KCB, PC.

KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG


(Đã ký)

 


Nguyễn Viết Tiến

 


 

HƯỚNG DẪN

Chẩn đoán và điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ

(Ban hành kèm theo Quyết định số 4825/QĐ-BYT

ngày 06 tháng 8 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

I. ĐẠI CƯƠNG

        Ung thư phổi là một trong 3 ung thư thường gặp nhất và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu do ung thư ở phạm vi toàn cầu. Theo GLOBOCAN 2012, tại Việt Nam, ung thư phổi đứng hàng thứ nhì chỉ sau ung thư gan với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi ở cả hai giới là 25,2. Bệnh thường gặp ở nam giới, với tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 41,1 ở nam và 12,2 ở nữ giới, ước tính mỗi năm có khoảng 22.000 trường hợp mới mắc (16.000 nam và 6.000 nữ) và tử vong khoảng gần 19.600 bệnh nhân.

Ung thư phổi được chia thành hai loại chính:

+ Là ung thư phổi tế bào nhỏ (small cell lung cancer): Chiếm khoảng 10 - 15%.

+ Ung thư phổi không tế bào nhỏ (non small cell lung cancer): Chiếm khoảng 85%.

Ung thư phổi không tế bào nhỏ được gây ra bởi nhiều nguyên nhân và yếu tố nguy cơ dưới đây:

- Thuốc lá: Ước tính 80 - 90% ung thư phổi liên quan đến thuốc lá. Nguy cơ ung thư phổi tăng theo thời gian và số lượng thuốc lá. Một người hút một gói thuốc mỗi ngày có nguy cơ mắc ung thư phổi gấp 20 lần người không hút thuốc. Nguy cơ ung thư phổi do hút thuốc thụ động cũng được ghi nhận: Người sống cùng nhà với người hút thuốc tăng 30% nguy cơ ung thư phổi so với người không cùng hoàn cảnh.

- Tiếp xúc amian: Người hút thuốc có tiếp xúc amian có nguy cơ cao gấp 90 lần người không tiếp xúc.

- Bụi phóng xạ và radon: Làm tăng nguy cơ ung thư phổi, người tiếp xúc với mức độ radon cao tại nhà ở để mắc ung thư phổi.

- Nhiễm khuẩn: Siêu vi bướu nhú ở người (Human papilloma virus (HPV)) được quy cho là một nguyên nhân gây ung thư phổi. Gần 25% ung thư phổi trên người không hút thuốc có thể liên quan đến HPV. Chứng đa bướu nhú tái diễn (Recurrent respiratory papillomatosis (RRP)) có thể gây ho, tắc nghẽn hô hấp mạn tính và thoái hóa ác tính. Nhiễm HPV 16/18 thường đi kèm đột biến p53.

- Di truyền: Một vài đột biến di truyền là yếu tố liên quan. Đột biến T790M xảy ra trên tế bào mầm kèm theo ung thư biểu mô tuyến của phổi.

- Ô nhiễm không khí: Khói bụi trong không khí ô nhiễm có thể làm tăng nguy cơ mắc ung thư phổi, đặc biệt là ung thư biểu mô tuyến.

Tỷ lệ tử vong do ung thư phổi cao do bệnh thường được chẩn đoán vào giai đoạn tiến xa nên cần tăng cường hiệu quả hoạt động tầm soát, phát hiện sớm ung thư phổi. Gần đây chụp cắt lớp điện toán xoắn ốc năng lượng thấp được chấp thuận như biện pháp tầm soát cho đối tượng nguy cơ cao (hút thuốc lá nhiều năm trên 30 gói/năm).

  1. CHẨN ĐOÁN

2.1. Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng tùy thuộc vào vị trí và mức độ lan rộng của tổn thương. Trong giai đoạn đầu tổn thương còn khu trú, bệnh nhân thường không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu và được chẩn đoán qua tầm soát hoặc phát hiện tình cờ qua chẩn đoán hình ảnh. Các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường được phân thành ba nhóm: Triệu chứng tại chỗ tại vùng, triệu chứng do di căn xa và các hội chứng cận ung thư.

  1. a) Các triệu chứng do xâm lấn tại chỗ, tại vùng: Liên quan đến tắc nghẽn đường hô hấp, thâm nhiễm nhu mô phổi, và xâm lấn các cấu trúc chung quanh như thành ngực, mạch máu lớn và các tạng trung thất. Các triệu chứng thường gặp bao gồm:

- Ho: Gặp trong khoảng 80% bệnh nhân, thường thấy thay đổi về tần suất và mức độ trên người hút thuốc, có thể ho khan hoặc kèm theo khạc đờm.

- Ho ra máu

- Khó thở

- Viêm phổi tái diễn một vị trí

- Tràn dịch màng phổi

- Đau ngực

- Đau vai, tay (hội chứng Pancoast Tobias)

- Hội chứng Homer (sụp mí, co đồng tử, không ra mồ hôi nửa mặt)

- Triệu chứng do chèn ép: Khó nuốt, khàn tiếng, hội chứng tĩnh mạch chủ trên...

  1. b) Các triệu chứng do di căn não, xương, chèn ép tủy sống...

- Di căn não: Nhức đầu, buồn nôn, nôn, rối loạn nhận thức, vận động, triệu chứng thần kinh khu trú...

- Di căn xương: Đau, giới hạn vận động, cảm giác...

- Chèn ép tủy sống: Tê, yếu, mất vận động chi, rối loạn cơ tròn...

  1. c) Các hội chứng cận ung thư:

- Không đặc hiệu: Sụt cân (có hoặc không kèm chán ăn)

- Hội chứng tăng tiết kháng lợi niệu (SIADH: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion)

- Hội chứng tăng tiết ACTH

- Hội chứng Lambert-Eaton

- Hội chứng phì đại xương khớp do phổi

- Hội chứng carcinoid

- Các hội chứng huyết học hiếm gặp khác như thiếu máu, tăng bạch cầu ...

2.2. Cận lâm sàng: Giúp chẩn đoán xác định và phân biệt.

  1. a) Chẩn đoán hình ảnh

- X quang ngực thẳng, nghiêng

- Chụp cắt lớp vi tính ngực, bụng, chậu

- Chụp cộng hưởng từ (MRI) não

- Xạ hình xương

- Chụp PET toàn thân khi cần

  1. b) Các chất chỉ điểm u (dấu hiệu sinh học bướu): Giúp chẩn đoán xác định u nguyên phát tại phổi hay chẩn đoán phân biệt u di căn từ vị trí khác.

- Các chất chỉ điểm bướu giúp chẩn đoán xác định:

+ SCC

+ CEA

+ Cyfra21-1

+ ProGRP, NSE...

- Các chất chỉ điểm bướu giúp chẩn đoán phân biệt di căn phổi:

CA 125, CA 15-3, CA 19-9, PSA,...

  1. c) Các phương pháp lấy bệnh phẩm xác định chẩn đoán giải phẫu bệnh:

- Nội soi phế quản: Chải rửa tế bào, sinh thiết u.

- Chọc hút chẩn đoán tế bào hoặc sinh thiết u, hạch trung thất dưới hướng dẫn siêu âm qua nội soi (EBUS: endoscopic bronchial ultrasound; EUS: endoscopic ultrasound).

- Chọc hút kim nhỏ chẩn đoán tế bào tế bào học (FNAC) hoặc sinh thiết lõi kim (score biopsy) u hoặc tổn thương di căn (trực tiếp hay dưới hướng dẫn siêu âm hoặc chụp cắt lớp điện toán).

- Cắt u hoặc sinh thiết qua phẫu thuật mở hoặc nội soi lồng ngực hoặc trung thất (VATS: Video-assisted thoracoscopy; VAM: video-assisted mediastinoscopy).

  1. d) Nội soi phế quản: Để xác định chẩn đoán và đánh giá giai đoạn bệnh.

2.3. Chẩn đoán Tế bào học - Mô bệnh học - Sinh học phân tử

  1. a) Chẩn đoán tế bào học:

- Bệnh phẩm tế bào học:

+ Bệnh phẩm qua soi phế quản: Rửa phế quản, rửa phế quản-phế nang, chải phế quản, chọc hút xuyên phế quản dưới hướng dẫn siêu âm (EBUS).

+ Bệnh phẩm từ các dịch khoang cơ thể: Dịch màng phổi, dịch màng tim, dịch màng bụng, dịch não tủy.

+ Dịch chọc hút bằng kim nhỏ (FNA): Chọc hút hạch bằng kim nhỏ, chọc hút mô mềm, chọc hút phổi bằng kim nhỏ, chọc hút các tổn thương di căn bằng kim nhỏ...

+ Bệnh phẩm đờm.

- Chẩn đoán tế bào học: Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại tế bào học UTPKTBN.

  1. b) Chẩn đoán mô bệnh học

* Bệnh phẩm mô bệnh học:

- Bệnh phẩm qua soi phế quản: Sinh thiết phế quản, sinh thiết xuyên phế quản, sinh thiết dưới hướng dẫn siêu âm nội phế quản (EBUS).

- Bệnh phẩm sinh thiết u phổi hay sinh thiết phổi-màng phổi dưới chụp cắt lớp điện toán.

- Bệnh phẩm qua phẫu thuật lồng ngực: Phẫu thuật ngực hở, phẫu thuật qua nội soi dưới màn hình video (VATs), nội soi trung thất.

- Bệnh phẩm qua sinh thiết màng phổi: Sinh thiết màng phổi bằng kim (kim Abrams, kim Castelain...), sinh thiết màng phổi qua nội soi.

- Bệnh phẩm sinh thiết các tổn thương di căn: Hạch lymphô, mô mềm thành ngực, mô mềm dưới da, mô xương...

- Đúc khối tế bào (Cell Block): Dịch màng phổi, dịch màng tim.

* Chẩn đoán mô bệnh học: Giúp chẩn đoán xác định và chẩn đoán loại mô học UTPKTBN.

  1. c) Chẩn đoán sinh học phân tử:

* Bệnh phẩm sinh học phân tử:

- Các kỹ thuật chẩn đoán sinh học phân tử: Đều thực hiện được trên các mẫu bệnh phẩm mô bệnh học và tế bào học.

- Ngoài ra, xét nghiệm sinh học phân tử còn thực hiện được trên mẫu bệnh phẩm huyết tương chủ yếu để phát hiện các đột biến EGFR mắc phải hay thứ phát sau khi được điều trị các thuốc kháng tyrosine kinase (TKIs), trong đó quan trọng nhất là đột biến T790M tại exon 20 của gen EGFR. Trong một số trường hợp mẫu bệnh phẩm mô bệnh học hay tế bào học không đủ số lượng tế bào để chẩn đoán sinh học phân tử, có thể dùng mẫu bệnh phẩm huyết tương để chẩn đoán đột biến EGFR.

- Các loại kỹ thuật đang được sử dụng trong chẩn đoán UTPKTBN: Giải trình tự gen trực tiếp: Sanger Sequensing, RealTime-PCR, ddPCR: PCR kỹ thuật số, Giải trình tự gen chọn lọc: Pyrosequensing, Giải trình tự gen thế hệ mới: Next Generation Sequensing.

* Các xét nghiệm sinh học phân tử (Molacular Pathology):

- Xét nghiệm chẩn đoán đột biến gen EGFR: Sử dụng bằng nhiều phương pháp: giải trình tự gen trực tiếp Sanger, kỹ thuật RealTime-PCR, kỹ thuật PCR kỹ thuật số, giải trình tự gen chọn lọc Pyrosequensing, giải trình gen thế hệ mới.

- Xét nghiệm chẩn đoán các biểu hiện tái sắp xếp gen ALK và ROS1: Chủ yếu dùng nhuộm lai ghép gen tại chỗ FISH và kỹ thuật hóa mô miễn dịch.

- Xét nghiệm chẩn đoán các điểm kiểm soát miễn dịch PD-1/PD-L1 trong điều trị miễn dịch: Sử dụng kỹ thuật hóa mô miễn dịch với các dấu ấn sinh học đặc hiệu.

- Xét nghiệm chẩn đoán các loại đột biến gen khác: BRAF V600E, HER-2, MET, PIK3CA, KRAS .

  1. d) Các hình thái mô học trong ung thư phổi không tế bào nhỏ: Phân loại mô học UTPKTBN chủ yếu dựa vào phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2015 (WHO 2015). Tuy nhiên, trong UTPKTBN có các loại mô học quan trọng cần chú ý:

- Ung thư biểu mô tuyến (Adenocarcinoma) với các phân nhóm mô học cần chú ý: ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (AIS: Adenocarcinoma in situ); ung thư biểu mô tuyến xâm lấn tối thiểu (Minimally invasive adenocarcinoma); ung thư biểu mô tuyến xâm lấn (Invasive adenocarcinoma).

- Ung thư biểu mô tế bào vẩy (Squanous Cell Carcinoma).

- Ung thư biểu mô tuyến-vẩy (Adenosquamous carcinoma).

- Ung thư biểu mô tế bào lớn (Large Cell Carcinoma).

- Các bướu nội tiết thần kinh của phổi (Neuroendocrine Tumours).

- Ung thư biểu mô dạng sarcôm (Sarcomatoid Carcinoma).

 

Sơ đồ chẩn đoán

 

Kháng thể PDL-1

Hệ thống nhuộm

Các thuốc miễn dịch

Các trị số tính điểm biểu hiện PDL-1

28.8

Dako Link 48

Nivolumab

≥ 1%, ≥ 5%

22C3

Dako Link 48

Pembrolizumad

≥ 1%, ≥ 50%

SP142

Benchmark

hay Ultra Ventana

Atezolizumab

Tế bào bướu ≥ 1%, ≥ 5%, ≥  50%

Tế bào miễn dịch ≥ 1 %, ≥ 5%, ≥ 10%

SP263

Benchmark

hay Ultra Ventana

Durvalumab

≥ 25%

 

Bảng tóm tắt: Biểu hiện của các điểm ức chế miễn dịch PDL-1

2.4. Chẩn đoán xác định

  1. a) Chẩn đoán xác định ung thư phổi phải dựa vào giải phẫu bệnh trong tình huống có thể thực hiện được. Chẩn đoán giải phẫu bệnh giúp xác định chính xác loại mô học và các dấu hiệu sinh học phân tử để định hướng điều trị chuẩn xác hơn.
  2. b) Một số ung thư phổi giai đoạn sớm được phát hiện tình cờ hoặc tầm soát qua chụp cắt lớp điện toán lồng ngực biểu hiện dưới dạng nốt nhỏ cần được đánh giá và cân nhắc xử trí một cách thận trọng để tránh bỏ qua cơ hội điều trị khỏi cho một số bệnh nhân.
  3. c) Chẩn đoán tổn thương phổi kích thước nhỏ: Các tổn thương nốt phổi có kích thước ≥ 8mm cần được lưu ý đánh giá và xử trí theo kích thước và nguy cơ ác tính theo khuyến cáo dưới đây:

 

Bảng: Đánh giá nguy cơ ác tính

 

Tiêu chuẩn đánh giá

Nguy cơ ác tính

Thấp (<5%)

Vừa (5-65%)

Cao (>65%)

Lâm sàng

Trẻ tuổi, hút thuốc ít, không tiền căn ung thư, kích thước lớn, bờ đều, và/hoặc vị trí ở ngoài thùy trên

Có hỗn hợp các đặc điểm của nguy cơ thấp và cao

Nhiều tuổi, hút thuốc, tiền căn mắc ung thư, kích thước lớn, bờ không đều/tua gai, và/hoặc vị trí ở thùy trên

Kết quả FDG PET

Chuyển hóa thấp

Chuyển hóa trung bình hoặc yếu

Chuyển hóa cao

Kết quả sinh thiết ngoài phẫu thuật (soi phế quản, sinh thiết qua thành ngực)

Lành tính

Không xác định

Nghi ngờ ác tính

Kết quả theo dõi qua

chụp điện toán cắt lớp

Tổn thương tan hoàn toàn hoặc gần hoàn toàn, giảm kích thước dần hoặc không tăng kích thước trong thời gian:

theo dõi hơn 2 năm (nốt đặc) hoặc 3-5 năm (nốt hỗn hợp)

Không áp dụng

Nốt tăng kích thước rõ

Sơ đồ xử trí tổn thương nốt phổi >8mm

Các tổn thương nốt nhỏ dưới 8mm cũng cần được theo dõi định kỳ sát sao bằng chụp cắt lớp vi tính lồng ngực, từ mỗi 3 đến 12 tháng tùy theo ước lượng nguy cơ ác tính (lâm sàng, tính chất hình ảnh học của tổn thương...).

2.5. Chẩn đoán giai đoạn

Áp dụng theo bảng phân loại TNM8 do Hội Nghiên cứu Ung thư Phổi Thế giới (The International Association for the Study of Lung Cancer (IASLC)) xây dựng:

 

Phân giai đoạn lâm sàng theo TNM

U nguyên phát (T)

T0

 

Không có u nguyên phát

T1

 

Kích thước U ≤ 3cm, bao quanh bởi nhu mô hoặc màng phổi tạng,

không dấu xâm lấn gần hơn cuống phổi thùy trên nội soi phế quản

 

T1a

Kích thước U ≤ 1cm

 

T1b

Kích thước U > 1cm nhưng ≤ 2cm

 

T1c

Kích thước U > 2cm nhưng ≤ 3cm

T2

 

Kích thước U >3cm nhưng ≤ 5cm hoặc có bất kỳ đặc tính sau đây: Xâm lấn màng phổi tạng, xâm lấn phế quản gốc cách carina xa hơn 2cm, xẹp/viêm phổi thùy nhưng không hết toàn bộ phổi.

 

T2a

Kích thước U >3cm nhưng ≤ 4cm

 

T2b

Kích thước U >4cm nhưng ≤ 5cm

T3

 

Kích thước U > 5cm nhưng ≤ 7cm hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành ngực, cơ hoành, thần kinh hoành, màng phổi trung thất, màng ngoài tim; hoặc bướu xâm lấn phế quản gốc cách carina gần hơn 2cm; hoặc xẹp phổi/viêm phổi tắc nghẽn toàn bộ một bên phổi; hoặc nốt di căn cùng thùy phổi.

T4

 

Kích thước U >7cm hoặc bất kỳ kích thước xâm lấn vào tim, mạch máu lớn, khí quản, thần kinh hồi thanh quản, thực quản, thân đốt sống, carina; hoặc nốt di căn khác thủy cùng bên phổi.

 Hạch vùng (N)

N0

 

Không di căn hạch vùng

N1

 

Di căn hạch quanh phế quản, hạch rốn phổi, trong phổi cùng bên, kể cả do xâm lấn trực tiếp.

N2

 

Di căn hạch trung thất cùng bên hoặc hạch dưới carena.

 Di căn xa (M)

M0

 

Không di căn xa

M1a

 

Di căn thùy phổi đối bên, nốt màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi

M1b

 

Di căn ngoài lồng ngực đơn ổ một vị trí

M1c

 

Di căn ngoài lồng ngực nhiều ổ một hoặc nhiều vị trí

Việc phân giai đoạn lâm sàng rất quan trọng vì giúp xác định chiến lược điều trị và tiên lượng bệnh nhân.

 

 


(*) Xem thêm:

Bình luận
0966 581 290 - Bác sĩ Chính