Phác đồ điều trị ung thư đại tràng di căn (Phần 2)
05/11/2017
|
TS.BS Phạm Nguyên Quý
|
TS.BS Phạm Nguyên Quýlà Bác sĩ chuyên khoa ung thư của bệnh viện
|
05/11/2017
Phác đồ 1 thường dùng trong Ung thư đại trực tràng di căn
Thuốc hóa trị thường quy và các thuốc nhắm đích thường được dùng chung cho những trường hợp mới chẩn đoán, chưa được điều trị UTĐTT di căn. Thuốc hóa trị thường quy như FOLFOX, FOLFIRI hoặc XELOX còn được gọi là phác đồ hóa trị “nền tảng” (“chemotherapy backbone “), và dùng kết hợp với các thuốc như bevacizumab, cetuximab hay panitumumab. Nhiều cách kết hợp khác nhau đã được nghiên cứu và có thể được đề nghị cho điều trị ban đầu (phác đồ 1 hoặc phác đồ đầu tiên). Phần dưới đây nói sơ lược về các lựa chọn đó.
Hình 1. Minh họa phác đồ FOLFOX kết hợp với Bevacizumab.
Mũi tên xanh chỉ ngày truyền thuốc.
Hình 2. Minh họa phác đồ FOLFIRI kết hợp với Cetuximab.
Mũi tên xanh chỉ ngày truyền thuốc.
FOLFOX, FOLFIRI và XELOX
Một số phác đồ hóa trị gồm 2 hoặc 3 thuốc như sau có thể được xem xét để làm phác đồ hóa trị “nền tảng” trong điều trị ban đầu:
- Oxaliplatin cộng với fluorouracil (FU) và leucovorin (gọi tắt là FOLFOX)
- Irinotecan cộng với FU và leucovorin (gọi tắt là FOLFIRI)
- Oxaliplatin cộng capecitabine (gọi là XELOX hoặc CAPOX)
Với FOLFOX và FOLFIRI, oxaliplatin hoặc irinotecan thường được truyền vào tĩnh mạch vào ngày đầu tiên điều trị (ngày 1). Leucovorin và FU được tiêm tĩnh mạch với FU truyền liên tục suốt 46 giờ sau đó. Cả hai phác đồ đều yêu cầu bệnh nhân có Catheter (ống thông) tĩnh mạch trung tâm (được gọi là “port”), thường được một bác sĩ ngoại khoa đặt vào một trong những mạch máu (tĩnh mạch) lớn ở ngực. Ngoài ra, bệnh nhân còn cần một máy bơm thuốc dùng tại nhà. Máy bơm này thật ra rất nhỏ để có thể đeo quanh eo không ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt hằng ngày. Nhiều nơi có thể dùng bình bơm (Infusor) không có động cơ; thuốc được chứa trong một túi cao su tự xẹp lại từ từ để chuyền hết thuốc trong đúng thời gian thiết kế.
Cả FOLFIRI và FOLFOX đều cho kết quả tương tự khi dùng trong phác đồ điều trị đầu tiên, sự lựa chọn thường dựa trên các phản ứng phụ dự kiến và ý nguyện của bệnh nhân. Ở Mỹ, bệnh nhân thường dùng FOLFOX như là phác đồ 1, và FOLFIRI để dành làm phác đồ 2 trừ khi bệnh nhân bị đau rát hoặc tê tay (bệnh thần kinh ngoại biên) mà việc dùng FOLFIRI từ đầu sẽ tốt hơn.
Với phác đồ XELOX, thuốc uống capecitabine (thương hiệu: Xeloda) sẽ được kết hợp với oxaliplatin tiêm tĩnh mạch. Phác đồ này thuận tiện hơn cho bệnh nhân vì không cần bơm truyền tại nhà. Oxaliplatin thường được tiêm qua đường tĩnh mạch trung tâm vì nó hay gây đau khi truyền qua tĩnh mạch ở cánh tay.
XELOX có thể hiệu quả như FOLFOX khi dùng làm phác đồ đầu tiên. Tuy nhiên, một số tác dụng phụ như tiêu chảy và hội chứng chân tay (da lòng bàn tay và lòng bàn chân chuyển đỏ, đau, và bong ra) có thể xảy ra với XELOX.
Phác đồ 1 thường được đề nghị dùng trong bao lâu?
Thời gian tối ưu của FOLFOX hoặc XELOX ở phác đồ 1 là vấn đề còn tranh cãi.
- Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt và không có tác dụng phụ nghiêm trọng thì có thể tiếp tục phác đồ điều trị cho đến khi khối u tiến triển.
- Một cách tiếp cận khác là dùng FOLFOX hoặc XELOX 3-4 tháng, sau đó chuyển sang “hóa trị duy trì” với FU và leucovorin hoặc capecitabine, kèm hoặc không kèm bevacizumab. Oxaliplatin sẽ được dùng lại khi bệnh tiến triển. Cách tiếp cận này có thể giúp trì hoãn sự xuất hiện tác dụng phụ mà oxaliplatin gây lên hệ thần kinh.
- Nếu bệnh nhân có các triệu chứng thần kinh như tê tay chân nặng khi dùng FOLFOX hoặc XELOX, oxaliplatin có thể cần phải ngưng nghỉ, ít nhất là tạm thời, để các triệu chứng cải thiện hoặc không tệ hơn. Trong thời gian này, điều trị duy trì bằng FU và leucovorin hoặc capecitabine đơn độc có thể được đề nghị, hoặc bác sĩ có thể cân nhắc một phác đồ điều trị khác như FOLFIRI.
Thời gian điều trị tối ưu với phác đồ FOLFIRI cũng không rõ ràng. Tuy nhiên, bệnh nhân dùng FOLFIRI thường thay đổi phác đồ do tiến triển bệnh chứ không vì phản ứng phụ.
Tôi có thể nghỉ điều trị không?
Như đã đề cập ở trên, việc ngưng dùng oxaliplatin tạm thời sau 3-4 tháng điều trị bằng FOLFOX hoặc XELOX là có thể cân nhắc nếu UTĐTT đã đáp ứng với điều trị, không có các triệu chứng liên quan đến ung thư và vị trí khối u không ảnh hưởng tới chức năng của các cơ quan khác (như suy gan, tắc ruột).
Tuy nhiên, việc nghỉ điều trị hoàn toàn thường không được khuyến khích vì khả năng sống sót có thể bị ảnh hưởng (ngắn đi). Trong hầu hết các trường hợp, bác sĩ thường khuyên tiếp tục FU và leucovorin (hoặc capecitabine) kèm theo hoặc không kèm theo bevacizumab.
Nếu hóa trị bị ngừng hoàn toàn do tác dụng phụ hoặc nguyện vọng của bệnh nhân, nên theo dõi chặt chẽ, bằng chụp CT mỗi hai tháng một lần. Nếu ung thư bắt đầu tiến triển, hóa trị thường được khởi động lại càng sớm càng tốt.
Về FOLFIRI, hiện vẫn chưa có nhiều thông tin về tác hại tiềm ẩn của việc ngừng hoàn toàn phác đồ này. Có một nghiên cứu cho rằng điều trị gián đoạn không gây ảnh hưởng xấu đến thời gian sống.
Kết hợp các thuốc nhắm đích
Sự kết hợp bevacizumab vào phác đồ FOLFOX, XELOX hoặc FOLFIRI làm tăng khả năng đáp ứng với điều trị và kéo dài thời gian sống so với khi không kèm thuốc này.
Trong nhiều trường hợp, bevacizumab được đề nghị như là một thành phần trong phác đồ 1, cùng với FOLFIRI, FOLFOX, hoặc XELOX. Tuy nhiên, lợi ích của việc kết hợp bevacizumab phải được cân bằng với các tác dụng phụ nghiêm trọng có thể xảy ra với thuốc này như chảy máu, dễ hình thành cục máu đông, cao huyết áp…
Việc dùng thêm một trong những thuốc nhắm đích khác như cetuximab hoặc panitumumab vào phác đồ 1 cũng đã được chứng minh là mang lại lợi ích nếu khối u của bệnh nhân không có đột biến gen RAS hoặc BRAF V600E. Các dữ liệu mới hơn từ các thử nghiệm lâm sàng cho thấy vị trí ban đầu của UTĐTT cũng liên quan tới hiệu quả điều trị của cetuximab và bevacizumab. Nếu khối ung thư nằm ở phía đại tràng trái (đại tràng xuống, đại tràng sigma và trực tràng) thì cetuximab có vẻ có hiệu quả hơn.
Bệnh nhân không dung nạp được FOLFOX, XELOX hoặc FOLFIRI
Nếu bệnh nhân không thể dung nạp (chịu được) phác đồ hóa trị mạnh như FOLFOX, XELOX, hoặc FOLFIRI vì tuổi tác, thể trạng hoặc các vấn đề sức khỏe khác, bác sĩ có thể đề nghị một vài lựa chọn:
- Truyền FU qua đường tĩnh mạch cùng với leucovorin, có hoặc không có bevacizumab đi kèm. Đây là một phương pháp thay thế hợp lý và ít tác dụng phụ hơn, nhất là khi FU được truyền trong thời gian dài (46 giờ).
- Một lựa chọn thay thế khác là capecitabine kèm theo hoặc không kèm theo bevacizumab. Đây là thuốc viên để uống hai lần một ngày trong suốt 14 ngày, và sau đó là 7 ngày nghỉ. Capecitabine có hiệu quả như tiêm tĩnh mạch FU và leucovorin. Những người đang dùng phác đồ chứa capecitabine có lẽ không nên dùng thuốc ức chế bơm proton (thuốc làm giảm lượng acid trong dạ dày để điều trị chứng trào ngược dạ dày-thực quản, loét dạ dày hoặc các bệnh tiêu hóa khác) vì thuốc này có thể ảnh hưởng đến hiệu quả của capecitabine.
Các phác đồ này có thể ít hiệu quả hơn FOLFOX/FOLFIRI, nhưng chúng ít độc hơn.
Phác đồ 2 dùng trong Ung thư đại trực tràng di căn
Nếu UTĐTT tiếp tục tiến triển trong khi hóa trị, hoặc bắt đầu tăng kích thước sau một thời gian đáp ứng với phác đồ 1, bác sĩ có thể đề nghị đổi sang phác đồ kết hợp các thuốc khác, miễn là bệnh nhân vẫn còn khỏe mạnh đủ để dung nạp điều trị. Lựa chọn phác đồ 2 thường phụ thuộc vào những thuốc đã dùng trước đó và tùy theo đặc điểm di truyền của khối u. Ví dụ:
- Nếu khối u không có đột biến RAS hoặc BRAF V600E, một trong số thuốc nhắm đích như cetuximab hoặc panitumumab có thể được kết hợp vào phác đồ hóa trị liệu “nền tảng”, nếu chúng chưa được sử dụng ở phác đồ 1.
- Đối với bệnh nhân UTĐTT thuộc nhóm có “mismatch repair-deficient”, các thuốc ức chế kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors) có thể được cân nhắc.
Việc được dùng tất cả các loại thuốc hóa trị có sẵn, tại một thời điểm nào đó trong quá trình điều trị có lẽ là quan trọng hơn việc dùng thuốc theo một thứ tự cụ thể. Đó là do thời gian sống của bệnh nhân có thể được kéo dài bằng các phác đồ kế tiếp.
Tác dụng phụ của các phác đồ dùng trong Ung thư đại trực tràng
Các tác dụng phụ có thể xảy ra tùy theo loại thuốc, cách kết hợp và lịch trình điều trị. Tác dụng phụ thường gặp nhất của mỗi loại thuốc được liệt kê dưới đây, nhưng lưu ý là chúng có thể không xảy ra. Điều quan trọng là phải xem xét tất cả các nguy cơ này và thảo luận với bác sĩ và nhóm chăm sóc về từng loại thuốc điều trị.
- FU và leucovorin - Các phản ứng phụ phổ biến nhất là tiêu chảy, viêm niêm mạc miệng (đau nhức trong miệng) và giảm huyết thanh tạm thời. Tác dụng phụ (bao gồm rụng tóc) có xu hướng ít xảy ra hơn khi FU được truyền chậm suốt 46 giờ thay vì truyền nhanh hoặc tiêm dạng “bolus”.
- Capecitabine - Tác dụng phụ thường gặp nhất là hội chứng bàn tay-bàn chân. Ngoài ra, capecitabine có tác dụng phụ tương tự như FU tiêm tĩnh mạch, mặc dù tiêu chảy và viêm niêm mạc ít gặp hơn. Tác dụng phụ của capecitabine có thể phổ biến hơn khi dùng sau các phác đồ có FU và leucovorin.
- Irinotecan - Khi dùng đơn độc, irinotecan thường gây tiêu chảy, ức chế tủy xương, mệt mỏi và rụng tóc nhiều hơn FU. Khi irinotecan kết hợp với FU và leucovorin (phác đồ FOLFIRI), phản ứng phụ thường gặp nhất là tiêu chảy. Bệnh nhân nên gọi ngay cho nhân viên y tế nếu bị tiêu chảy nặng.
- Oxaliplatin - Oxaliplatin có thể gây tê và ngứa ran ở bàn tay và bàn chân; hiện tượng này thường xảy ra khi dùng một thời gian dài. Thuốc cũng làm nhạy cảm bất thường với nhiệt độ lạnh, có thể gây cảm giác co thắt ở cổ họng khi hít phải không khí lạnh hoặc ăn đồ lạnh. Bệnh nhân nên tránh uống nước lạnh, hít không khí lạnh, và để tay và chân lạnh trong vài ngày sau khi truyền oxaliplatin.
- Bevacizumab, aflibercept và ramucirumab - Tất cả các thuốc này cùng gây nên một số tác dụng phụ. Vì chúng có khả năng làm vết thương chậm lành hơn, nên tránh phẫu thuật vài tuần trước và sau khi điều trị với một trong các thuốc này.
Bevacizumab, aflibercept và ramucirumab cũng có thể gây xuất huyết tiêu hóa, hoặc hiếm hơn là thủng ruột trong quá trình điều trị. Chúng cũng có thể làm tăng huyết áp hoặc gây ra protein niệu (có protein trong nước tiểu). Bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ để phát hiện và điều trị sớm những vấn đề này.
Các thuốc này cũng tăng nguy cơ hình thành cục huyết khối (máu đông), nhất là khi kết hợp với FU. Khoảng 2-4% bệnh nhân gặp các biến chứng nghiêm trọng như đột quỵ và nhồi máu cơ tim trong khi điều trị. Nguy cơ này cao hơn ở những bệnh nhân đã có vấn đề về tim từ trước và ở những người trên 65 tuổi. Vì vậy, thuốc này có thể không được dùng cho những người trên 65 tuổi đã từng đột quỵ, thiếu máu não cục bộ thoáng qua (TIA) , hoặc nhồi máu cơ tim trong vòng 6-12 tháng trước đó.
- Regorafenib - Giống như bevacizumab, aflibercept và ramucirumab, regorafenib cũng nhắm đến con đường tín hiệu VEGF và có thể gây ra nhiều tác dụng phụ tương tự, bao gồm chảy máu, thủng ruột, và cao huyết áp. Không giống các thuốc trên, regorafenib được dùng một mình, không kết hợp các thuốc hóa trị khác. Các phản ứng phụ có thể xảy ra là mệt mỏi, tiêu chảy, tổn thương gan và hội chứng bàn tay-bàn chân.
- Cetuximab - Cetuximab có thể gây dị ứng thường xuyên hơn bevacizumab một chút. Nếu nghiêm trọng, cần ngừng dùng thuốc này. Các phản ứng phụ khác bao gồm nổi ban trên da giống mụn trứng cá, tiêu chảy, bị huyết khối ở chân, và hạ magiê (Mg). Mức magiê trong máu thấp có thể gây yếu cơ, rối loạn nhịp tim, hạ kali và hạ canxi.
- Panitumumab - Panitumumab cũng có thể gây dị ứng, nhưng nguy cơ này thấp hơn nhiều so với cetuximab hoặc bevacizumab. Các phản ứng phụ khác của panitumumab cũng tương tự như của cetuximab.
- Trifluridine-tipiracil - Các tác dụng phụ thường gặp nhất là ức chế tủy xương làm giảm bạch cầu, hồng cầu và/hoặc tiểu cầu, mệt mỏi, buồn nôn, và tiêu chảy. Các phản ứng phụ về tiêu hóa là khá phổ biến nhưng thường không nghiêm trọng.
- Nivolumab và pembrolizumab - Thuốc ức chế kiểm soát miễn dịch này có thể gây ra khá nhiều các phản ứng phụ, nhất là các bệnh/phản ứng tự miễn trong đó hệ miễn dịch tấn công chính cơ thể bệnh nhân. Điều này có thể dẫn đến một loạt các phản ứng phụ mà đôi khi (<5% số ca điều trị) có thể nghiêm trọng hoặc đe dọa đến tính mạng. Những phản ứng phụ nguy hiểm bao gồm viêm phổi, viêm da, viêm gan, viêm thận, viêm ruột và suy giảm chức năng các tuyến nội tiết (tuyến yên, tuyến giáp, hoặc tuyến thượng thận).
Tầm quan trọng của Vitamin D
Mức vitamin D thấp có thể liên quan đến những kết cục tồi tệ hơn ở những bệnh nhân UTĐTT di căn. Kết quả của một thử nghiệm so sánh các phác đồ điều trị hóa học khác nhau đối với UTĐTT mãn tính cho thấy những bệnh nhân có lượng vitamin D cao nhất sống sót lâu hơn những người có mức thấp nhất. Các lợi ích của vitamin D về sức khoẻ xương và khả năng có kết quả tốt hơn ở những bệnh nhân có mức độ cao hơn, các nhà cung cấp dịch vụ y tế có thể kiểm tra nồng độ vitamin D trong huyết thanh ở những bệnh nhân UTĐTT mới được chẩn đoán và cung cấp bổ sung cho những người có mức độ thấp./.
Xem thêm