Phác đồ điều trị ung thư đại tràng di căn (Phần 1)

05/11/2017

TS.BS Phạm Nguyên Quý

TS.BS Phạm Nguyên Quý là Bác sĩ chuyên khoa ung thư của bệnh viện Kyoto Miniren Central Hospital

Ung thư đại trực tràng (UTĐTT) là loại ung thư xảy ra ở phần cuối của hệ tiêu hóa: đại tràng (còn được gọi là ruột già, ruột kết, kết tràng) và trực tràng. Ngay cả khi được chẩn đoán và điều trị sớm để loại bỏ hoàn toàn, UTĐTT vẫn có thể xuất hiện lại.

Sự tái xuất hiện của UTĐTT sau điều trị ban đầu được gọi là tái phát.

Sự tái phát có thể là cục bộ (chỉ ở gần nơi ung thư được chẩn đoán ban đầu) hoặc di căn (xuất hiện ở vị trí cách xa đại tràng hoặc trực tràng).

Khi khối u đã lan đến các vị trí xa như gan, phổi, não,…vào thời điểm được chẩn đoán, tình trạng này được gọi là UTĐTT di căn (giai đoạn IV).

Việc chữa khỏi là không khả thi ở hầu hết bệnh nhân UTĐTT di căn, mặc dù một số bệnh nhân có thể được chữa khỏi bằng phẫu thuật nếu khối u di căn chỉ khu trú tại một vài cơ quan nhất định (đặc biệt là ở gan và/hoặc phổi). Đối với đa số bệnh nhân, hóa trị toàn thân là lựa chọn thích hợp nhất vì ung thư đã lan nhiều chỗ. Hóa trị không chữa lành được ung thư di căn, nhưng có thể cải thiện triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Đôi khi, bác sĩ có thể đề nghị cả hóa trị và phẫu thuật.

Điều trị Ung thư đại trực tràng cắt bỏ được

Đôi khi phẫu thuật là một lựa chọn cho bệnh nhân ung thư đại trực tràng di căn đến một vài vị trí ở gan, phổi hoặc một nơi có thể cắt bỏ. Có khoảng 30% ca bệnh được chữa khỏi nếu di căn gan có thể được cắt bỏ hoàn toàn. Khi cân nhắc phẫu thuật, bác sĩ phải có thông tin từ các khảo sát/xét nghiệm hình ảnh để đảm bảo không có di căn nào khác ngoài gan, và phải có một lượng gan bình thường còn lại sau ca mổ để duy trì sự sống.

Hiện vẫn còn nhiều tranh cãi và khác biệt về việc nên xem di căn gan nào là “có thể cắt bỏ” và “không thể cắt bỏ”. Nếu được, bệnh nhân nên yêu cầu/tìm thêm ý kiến của bác sĩ phẫu thuật gan hoặc bác sĩ ung thư ngoại khoa có kinh nghiệm khi lên kế hoạch điều trị.

Hóa trị có thể được đề nghị trước khi phẫu thuật trong một số trường hợp, ngay cả khi di căn chỉ xuất hiện trong gan. Hóa trị trước mổ (neoadjuvant chemotherapy) có thể giúp một số ca đang “ở lưng chừng” chưa biết cắt bỏ được hay không (vì kích thước hoặc vị trí khối u) cuối cùng thu nhỏ được khối u và có thể phẫu thuật thành công.

Nếu khối u di căn gan được cắt bỏ thành công, bác sĩ thường đề nghị tiến hành thêm hóa trị sau mổ (hóa trị bổ trợ, adjuvant chemotherapy) để giảm nguy cơ tái phát.

Ở một số cơ sở, hóa trị được truyền trực tiếp vào gan qua động mạch gan kèm theo hoặc không kèm theo hóa trị truyền qua tĩnh mạch. Tuy nhiên, hiện vẫn chưa rõ cách làm này có tốt hơn hóa trị qua đường tĩnh mạch đơn thuần hay không. Phương pháp được sử dụng phổ biến nhất là hóa trị truyền qua tĩnh mạch.

Phẫu thuật cũng có thể được cân nhắc ở những bệnh nhân di căn phổi với số ít khối u. Vai trò của hóa trị bổ trợ sau phẫu thuật cắt bỏ di căn phổi vẫn chưa rõ ràng.

Điều trị Ung thư đại trực tràng không cắt bỏ được

Như đã nói ở trên, phẫu thuật là cách duy nhất để chữa lành UTĐTT di căn. Trong hầu hết các trường hợp, phẫu thuật là không khả thi, và hóa trị được đề nghị để giảm nhẹ các triệu chứng và kéo dài thời gian sống. Mặc dù hóa trị giúp cải thiện tuổi thọ, nó không thể chữa lành UTĐTT di căn.

Khái niệm chăm sóc liên tục

Đối với hầu hết các loại ung thư không thể chữa lành ngoài UTĐTT, các loại thuốc hoặc phác đồ hóa trị sẽ được dùng liên tục cho đến khi bệnh ung thư ngừng đáp ứng (khi khối u to thêm và/hoặc di căn thêm chỗ mới) và sau đó bác sĩ sẽ đề nghị thử một phác đồ hoàn toàn mới. Phác đồ dùng đầu tiên gọi là phác đồ 1 hay phác đồ bậc 1. Các phác đồ tiếp theo gọi là phác đồ 2 hoặc 3…

Ở UTĐTT di căn, tình hình hơi khác vì nhiều loại thuốc chống ung thư có thể được kết hợp theo nhiều cách đa dạng. Ngoài ra, các phản ứng phụ liên quan đến điều trị có thể được giảm bớt bằng cách hạn chế số liều (lần truyền) của một vài loại thuốc nhất định. Do đó, thay vì dùng phác đồ 1 cho đến khi khối u tiến triển, điều trị thường được “cá nhân hóa” theo từng tình huống cụ thể.

- Một số thuốc hóa trị có thể được dùng, dừng, và sau đó dùng lại, đôi khi kết hợp với các thuốc hóa trị khác.

- Các giai đoạn hóa trị tích cực (dùng các phác đồ mạnh) có thể được xen kẽ bởi những giai đoạn hóa trị “duy trì” (dùng phác đồ nhẹ hơn), giúp bệnh nhân duy trì cuộc sống với chất lượng tốt nhất có thể và giảm thiểu các phản ứng phụ.

Cách tiếp cận này được gọi là tiếp cận “chăm sóc liên tục” (“continuum of care”).

Hóa trị thường quy

Các loại thuốc hóa trị thường quy (một số tài liệu gọi là hóa trị kinh điển) được sử dụng để điều trị UTĐTT di căn bao gồm:

- Fluorouracil (viết tắt là FU), thuốc dòng fluoropyrimidine, thường được truyền vào tĩnh mạch với một loại thuốc thứ hai có tên là leucovorin để giúp tăng hoạt động của FU

          - Capecitabine (thương hiệu: Xeloda), thuốc uống có tác dụng như FU

          - Oxaliplatin (thương hiệu: Eloxatin), tiêm tĩnh mạch

          - Irinotecan (thương hiệu: Camptosar), tiêm tĩnh mạch

          - Trifluridine-tipiracil (thương hiệu: Lonsurf), thuốc uống chứa hai thành phần là trifluridin và tipiracil, mỗi loại có đặc tính khác nhau. Thuốc này thường được cân nhắc cho những bệnh nhân đã dùng qua các phác đồ chứa fluoropyrimidine, oxaliplatin, irinotecan và các liệu pháp nhắm đích khác.

Những loại thuốc này tác dụng bằng cách ngăn chặn khả năng phân chia hoặc sinh sản của các tế bào tăng sinh nhanh (như tế bào ung thư). Vì hầu hết các tế bào bình thường của người trưởng thành không tăng sinh nhanh, chúng không bị ảnh hưởng nhiều bởi hóa trị, ngoại trừ tủy xương (nơi tạo ra các tế bào máu), nang lông, và niêm mạc ống tiêu hóa (dạ dày, ruột,…). Ảnh hưởng của hóa trị trên những mô này và các mô lành khác gây ra tác dụng phụ khi điều trị.

Liệu pháp nhắm đích

Những thuốc này chống lại UTĐTT di căn bằng các cơ chế khác. Chúng là những thuốc “nhắm đích” vì có bản chất là kháng thể hoặc là thuốc có khả năng ức chế một số protein cụ thể quan trọng cho sự phát triển và sống còn của các tế bào ung thư.

Vì thuốc nhắm đích không trực tiếp can thiệp vào các tế bào phân chia nhanh, chúng không có tác dụng phụ hay gặp ở các thuốc hóa trị thường quy. Tuy nhiên, chúng lại có các phản ứng phụ đặc trưng khác, như mô tả chi tiết dưới đây.

Bevacizumab (thương hiệu: Avastin, thuốc truyền tĩnh mạch) – Bevacizumab liên kết với một protein gọi là VEGF (Vascular endothelial growth factor). VEGF liên quan tới quá trình tạo mạch máu cung cấp cho khối u để giúp khối u phát triển và lan rộng. Bevacizumab ngăn chặn quá trình này và tăng cường hiệu quả điều trị của các thuốc hóa trị khác. Bevacizumab không có hiệu quả khi sử dụng riêng, nhưng thường được kết hợp với các thuốc khác, như FU, capecitabine, oxaliplatin và irinotecan.

Ramucirumab (thương hiệu: Cyramza, thuốc truyền tĩnh mạch) Ramucirumab là một protein có khả năng liên kết với cảm thụ thể của VEGF (VEGFR2), do đó ngăn cản các tín hiệu tạo mạch tương tự như tác dụng của bevacizumab. Giống như bevacizumab, ramucirumab tăng cường hiệu quả chống ung thư của các thuốc hóa trị khác. Ramucirumab thường được kết hợp với phác đồ hóa trị có irinotecan, dành cho những bệnh nhân trước đó đã dùng bevacizumab kết hợp với phác đồ chứa oxaliplatin.

Aflibercept (thương hiệu: Zaltrap, thuốc truyền tĩnh mạch) – Aflibercept là một protein dung hợp (fusion protein) hoạt động bằng cách “bẫy” VEGF và ngăn không cho nó kích hoạt cảm thụ thể tương ứng trên các tế bào ung thư. Thuốc này thường được kết hợp với hóa trị chứa irinotecan, dành cho những bệnh nhân ung thư tiến triển trong khi đang dùng phác đồ có chứa oxaliplatin, có hoặc không có bevacizumab đi kèm.

Regorafenib (thương hiệu: Stivarga, thuốc uống) – Regorafenib ngăn chặn một số cảm thụ thể VEGF cũng như các protein đặc biệt (kinase) khác. Regorafenib là một trong số ít lựa chọn điều trị còn lại cho bệnh nhân đã dùng hết các phác đồ có chứa fluoropyrimidine, oxaliplatin và irinotecan cũng như các thuốc nhắm đích khác.

Cetuximab (thương hiệu: Erbitux) – Cetuximab nhắm vào một loại protein khác là EGFR, được tìm thấy trong khoảng 80% UTĐTT. Hiệu quả của cetuximab tùy thuộc vào bất thường di truyền của khối u. Cụ thể hơn, nếu khối u có đột biến gen ở RAS hoặc BRAF V600E, cetuximab sẽ không có tác dụng. Ngược lại, nếu khối u không có đột biến ở RAS hoặc BRAF V600E, cetuximab có thể có hiệu quả. Không giống bevacizumab, cetuximab có hiệu quả khi kết hợp với thuốc khác và ngay cả khi dùng đơn độc.

Panitumumab (thương hiệu: Vectibix) – Giống như cetuximab, panitumumab cũng nhắm tới EGFR và chỉ có hiệu quả đối với các khối u không có đột biến đặc hiệu ở gen RAS hoặc BRAF V600E.

Liệu pháp miễn dịch

Liệu pháp miễn dịch là phương pháp kích thích hoặc “giải phóng” hệ miễn dịch của bệnh nhân nhằm khởi động tấn công và tiêu diệt các tế bào ung thư.

Có một số liệu pháp miễn dịch khác nhau. Thuốc quan trọng nhất trong điều trị UTĐTT di căn bằng phương pháp này là các thuốc ức chế kiểm soát miễn dịch (checkpoint inhibitors) có tên là Nivolumab (thương hiệu: Opdivo) và Pembrolizumab (thương hiệu: Keytruda). Chúng có thể mang lại lợi ích quan trọng cho một số ít bệnh nhân, đặc biệt là những ung thư (khoảng 5%) có đột biến gen đặc biệt gọi là “mismatch repair-deficient” (tạm dịch là “khiếm khuyết trong quá trình sửa chữa bắt cặp sai”). Bác sĩ có thể xác định xem khối u có tính chất này hay không qua xét nghiệm sinh thiết (giải phẫu bệnh).

Giám sát trong quá trình điều trị

Đáp ứng của bệnh nhân với hóa trị được theo dõi bằng các xét nghiệm hình ảnh định kỳ như chụp cắt lớp điện toán (chụp CT) để xem các khối u có thay đổi kích thước hay xuất hiện thêm không. Các xét nghiệm này thường được lặp lại sau 6-8 tuần, có thể thay đổi tùy vào sự ổn định của bệnh tình. Thêm vào đó, nồng độ trong máu của chất chỉ thị ung thư (tumor marker) có tên carcinoembryonic antigen (CEA) thường được đo mỗi 1-3 tháng trong suốt quá trình điều trị. Mức CEA thường cao ở người bị UTĐTT tiến triển; chỉ số CEA tăng liên tục có thể ám chỉ rằng bệnh đang tiến triển và cần thay đổi phác đồ điều trị.

Tuy nhiên, cần lưu ý rằng CEA tăng không phải là bằng chứng đủ để quyết định thay đổi chiến lược điều trị. Sự tiến triển của căn bệnh phải được xác nhận bằng xét nghiệm hình ảnh (như chụp CT) và/hoặc sinh thiết trước khi thay đổi điều trị./.