Hướng dẫn

Chẩn đoán, điều trị và theo dõi

Khối u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST

 

03 tháng 12 năm 2021

Hướng dẫn chẩn đoán, điều trị và theo dõi các khối u mô đệm đường tiêu hóa (GIST) xuất bản tháng 9 năm 2021 bởi Hiệp hội Ung thư Y tế châu Âu (ESMO), Mạng lưới Tham chiếu châu Âu về Bệnh ung thư rắn hiếm gặp ở người trưởng thành (EURACAN) và Mạng lưới Tham chiếu châu Âu đối với Hội chứng nguy cơ khối u di truyền (GENTURIS).

1. Chẩn đoán 

Siêu âm nội soi (EUS) là phương pháp tiêu chuẩn để đánh giá bệnh nhân có nốt thực quản hoặc tá tràng nhỏ hơn 2 cm.

Trong quá trình chẩn đoán sinh thiết khối u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST, thực hiện cắt bỏ trừ khi tiên lượng bệnh lý nặng. Nếu không thể thực hiện sinh thiết, theo dõi tích cực là một lựa chọn hợp lý.

Đối với các khối u có kích thước trên 2 cm, sinh thiết/cắt bỏ là phương pháp tiêu chuẩn.

Ngoại trừ u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST nhỏ hơn 2 cm, bao gồm cả phân tích đột biến trong quá trình chẩn đoán u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST nên được coi là thực hành tiêu chuẩn.

2. Điều trị

Phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn các khối u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST khu trú, không bóc tách các hạch bạch huyết âm tính về mặt lâm sàng, là phương pháp điều trị tiêu chuẩn, với mục tiêu cắt bỏ R0 (nghĩa là, một vết cắt có rìa không có tế bào khối u ít nhất tại vị trí xuất phát trong đường tiêu hóa).

Nếu có kế hoạch cắt bỏ nội soi thì kỹ thuật cần tuân theo các nguyên tắc của phẫu thuật ung bướu.

Đối với các khối u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST có nguy cơ thấp ở những vị trí không thuận lợi, việc đưa ra quyết định chung với bệnh nhân có thể là R1 (dương tính với kính hiển vi) có thể chấp nhận được.

Đối với những bệnh nhân có nguy cơ tái phát cao, điều trị tiêu chuẩn là điều trị bổ trợ với Imatinib 400 mg/ngày trong 3 năm. Trong trường hợp đột biến KIT exon 9, có thể xem xét bổ sung Imatinib ở liều cao hơn 800 mg mỗi ngày trong 3 năm.

Liệu pháp bổ trợ không được khuyến cáo đối với GIST được điều chỉnh bằng PDGFRA exon 18 D842V. Ngoài ra, tránh điều trị bổ trợ trong bệnh u xơ thần kinh loại 1 (NF1) liên quan đến và biểu hiện succinate dehydrogenase (SDH) GIST âm tính.

Cân nhắc liệu pháp Imatinib bổ trợ cho những người có nguy cơ tái phát rất cao do khối u bị vỡ tại thời điểm phẫu thuật.

Nếu phẫu thuật R0 không khả thi hoặc có di chứng lớn và khối u chứa một đột biến nhạy cảm, điều trị trước phẫu thuật bằng Imatinib là tiêu chuẩn. Trong trường hợp đột biến PDGFRA exon 18 D842V, Avapritinib bổ trợ mới có thể được xem xét.

3. Thuốc điều trị

Imatinib là phương pháp điều trị đầu tay tiêu chuẩn cho những người có tổn thương tiến triển tại chỗ, không thể phẫu thuật và di căn, ngoại trừ GIST không có đột biến KIT/PDGFRA hoặc có đột biến PDGFRA exon 18 D842V. Liều tiêu chuẩn là 400 mg mỗi ngày.

Imatinib là phương pháp điều trị tiêu chuẩn cho những người mắc bệnh di căn đã được phẫu thuật cắt bỏ tất cả các tổn thương và khối u mang kiểu gen nhạy cảm. Tuy nhiên, phẫu thuật không được khuyến khích như một cách tiếp cận chính trong bối cảnh di căn.

Điều trị đầu tay tiêu chuẩn cho bệnh nhân có đột biến KIT exon 9 là Imatinib 800 mg mỗi ngày. Đối với bệnh nhân có đột biến PDGFRA exon 18 D842V, đó là Avapritinib 300 mg mỗi ngày.

Trong bối cảnh di căn, tiếp tục điều trị vô thời hạn, trừ khi có hiện tượng không dung nạp thuốc hoặc có yêu cầu gián đoạn của bệnh nhân cụ thể. Cá biệt hóa giải phẫu bệnh di căn còn sót lại.

Cân nhắc phẫu thuật cắt bỏ bệnh đang tiến triển đối với những trường hợp có tiến triển hạn chế, trong khi tiếp tục Imatinib.

Trong trường hợp khối u tiến triển khi dùng 400 mg Imatinib, có thể tăng liều lên 800 mg mỗi ngày (trừ trường hợp đột biến không nhạy cảm). Với xác nhận tiến triển hoặc sự hiện diện của không dung nạp hiếm gặp với Imatinib, liệu pháp hàng đầu tiêu chuẩn thứ hai là Sunitinib 50 mg mỗi ngày 4 tuần sau khi nghỉ / 2 tuần; một lịch trình thay thế là 37,5 mg một lần mỗi ngày.

Regorafenib 160 mg mỗi ngày trong 3 trong số 4 tuần là liệu pháp điều trị hàng đầu tiêu chuẩn cho những người có tình trạng đang tiến triển hoặc khó điều trị với Imatinib và Sunitinib.

Ripretinib 150 mg mỗi ngày là phương pháp điều trị bậc 4 tiêu chuẩn ở những bệnh nhân có tình trạng đang tiến triển hoặc không dung nạp với Imatinib, Sunitinib và Regorafenib.

Các GIST thiếu SDH không nhạy cảm với Imatinib và có thể nhạy cảm với Sunitinib và Regorafenib.

GIST được sắp xếp theo NTRK nhạy cảm với liệu pháp điều trị bằng chất ức chế NTRK (ví dụ: larotrectinib, entrectinib). GIST được giảm thiểu BRAF được hưởng lợi từ các chất ức chế BRAF (bao gồm cả sự kết hợp chất ức chế BRAF-MEK).

Phục hồi sức khỏe bằng Imatinib (mà bệnh nhân đã được tiếp xúc với bằng chứng đáp ứng) hoặc tiếp tục điều trị không có tiến triển là một lựa chọn.

Ở một số bệnh nhân, xạ trị có thể được coi là một nguồn hỗ trợ giảm nhẹ.

4. Theo dõi

Không có dữ liệu được công bố nào cho biết chính sách tái khám định kỳ tối ưu dành cho bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật với bệnh khu trú.

Gan và/hoặc phúc mạc thường là nơi tái phát. Tốc độ tái phát xảy ra có thể bị ảnh hưởng bởi tốc độ phân bào. Tái phát ở những bệnh nhân có nguy cơ cao có xu hướng xảy ra trong vòng 1-3 năm kể từ khi hoàn thành điều trị bổ trợ; tái phát ở những bệnh nhân có nguy cơ thấp có thể xảy ra muộn hơn.

Có khả năng là các khối u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST có nguy cơ rất thấp không cần theo dõi định kỳ, nhưng nguy cơ không phải là không có. Xem xét các yếu tố như tiếp xúc với tia X, đặc biệt trong trường hợp khối u mô đệm đường tiêu hóa thể GIST nguy cơ thấp; một lựa chọn là chụp cộng hưởng từ ổ bụng./.