David J. Pinato, MD, PhD

David J. Pinato, MD, PhD, giảng viên cao cấp lâm sàng về ung thư học, nhà khoa học lâm sàng và chuyên gia tư vấn về ung thư tại Khoa Phẫu thuật và Ung thư tại Đại học Imperial College London

 

- 08/10/2020

Sự chấp thuận liệu pháp Sorafenib (Nexavar) đầu tiên vào năm 2007, hiện nay việc điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) đã được làm phong phú hơn nhờ một số lựa chọn điều trị hàng đầu và thứ hai, bao gồm các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) và các chất điều trị miễn dịch.

Các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) thứ hai được chấp thuận hiện nay trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là Lenvatinib (Lenvima), kết hợp với Sorafenib như một lựa chọn điều trị tuyến đầu. Trong thiết lập hàng thứ hai, một số phương pháp điều trị cũng đã được FDA chấp thuận, bao gồm Regorafenib (Stivarga) và Cabozantinib (Cabometyx). Ramucirumab (Cyramza) cũng đã được phê duyệt trong dòng thứ hai để điều trị bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan có alpha fetoprotein (AFP) ≥400 ng/mL.

Các phác đồ kết hợp cũng có triển vọng trong bối cảnh điều trị hiện nay. Atezolizumab (Tecentriq) cùng với bevacizumab (Avastin) đã nhận được sự chấp thuận của FDA để điều trị tuyến đầu cho những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan cấp tiến triển. Sự kết hợp của nivolumab (Opdivo) với ipilimumab (Yervoy) cũng hứa hẹn trong việc thiết lập dòng thứ hai.

Mặc dù có rất nhiều lựa chọn điều trị mới cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) tạo nên một kỷ nguyên mới, các bác sĩ lâm sàng hiện phải đối mặt với thách thức trong việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cho từng bệnh nhân. Cần nghiên cứu thêm để xác định các dấu ấn sinh học có thể hướng dẫn các bác sĩ lâm sàng trong quá trình ra quyết định điều trị của họ, nhưng những thách thức khác vẫn còn khi bệnh tiến triển.

- Tiên lượng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan như thế nào?

Tiên lượng của bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan phụ thuộc nhiều vào một số yếu tố, quan trọng nhất là giai đoạn. Những thứ như tình trạng hoạt động của những bệnh nhân này và tiên lượng của bệnh nhân cũng phụ thuộc nhiều vào điều trị. Một trong những lợi thế lớn nhất của sự phân tầng cụ thể này trên cơ sở không chỉ các đặc điểm cơ bản mà còn là loại phương pháp điều trị được liên kết với từng giai đoạn cụ thể, vì vậy những bệnh nhân có thể được chữa khỏi ung thư biểu mô tế bào gan là những người mắc bệnh rất hạn chế và những người đang được điều trị triệt để, chẳng hạn như ghép gan, một phương pháp điều trị cả xơ gan và ung thư biểu mô tế bào gan. Đối với những người có thời gian sống sót có thể được đo bằng năm, số liệu sống sót lên đến 10 năm với khả năng tái phát sau phẫu thuật rất thấp, khoảng 15% hoặc thậm chí ít hơn ở những người được lựa chọn tối ưu.

Ở những bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn trung gian, thời gian sống sót mong đợi phải vượt quá 24 tháng, tuy nhiên thuốc nhắm trúng mục tiêu và các phương pháp điều trị giảm nhẹ có thể kéo dài và cải thiện chất lượng cuộc sống.

Khu vực có nhu cầu cao chưa được đáp ứng trong thập kỷ qua là HCC giai đoạn cuối. Cách đây vài năm, tiên lượng của những bệnh nhân này rất kém, với thời gian sống thêm, khi các loại thuốc đầu tiên được phê duyệt cho ung thư biểu mô tế bào gan (HCC), nói chung không cao hơn 10 đến 12 tháng. Bây giờ những gì chúng ta đang thấy là với sự mở rộng của các liệu pháp phân tử mới, cả ở dòng đầu tiên và dòng thứ hai, đây là một lĩnh vực có lợi thế lớn đối với bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) vì chúng ta đang thấy khả năng sống sót ngày càng cao.

- Bối cảnh điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) đã phát triển như thế nào trong khoảng thập kỷ qua?

10 năm trước chỉ có 1 liệu pháp Sorafenib rất khác so với bây giờ, mặc dù liệu pháp Sorafenib là một khám phá mang tính đột phá đối với những bệnh nhân ung thư gan chưa từng được phục vụ bởi tác động tích cực của hóa trị liệu hoặc các liệu pháp nhắm mục tiêu khác vào trước năm 2007 khi thử nghiệm SHARP được công bố, liệu pháp Sorafenib đã bị hạn chế về mặt hiệu quả. Trung bình thời gian sống thêm của bệnh nhân sử dụng Sorafenib khoảng vài tháng.

Trong 10 năm qua, chúng ta đã chứng kiến những thay đổi đáng kể trong điều trị đầu tay, đầu tiên là sự ra đời của Lenvatinib, một loại thuốc được chứng minh là không thua kém Sorafenib và do đó đã dẫn đến những lựa chọn khác nhau về điều trị cho bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan (HCC). Trên thực tế, không phải tất cả các bệnh nhân đều có thể dung nạp với Sorafenib. Gần đây liệu pháp bậc hai đã được phê duyệt, ví dụ, Regorafenib là thuốc đầu tiên, sau đó là Cabozantinib, tiếp theo là Ramucirumab cho một nhóm bệnh nhân được chọn có mức AFP cao hơn. Gần đây nhất, chúng ta đã thấy liệu pháp miễn dịch, mặc dù chỉ trong lãnh thổ của FDA với nivolumab và pembrolizumab là liệu pháp đơn tác nhân.

Gần đây nhất, đã có sự chấp thuận của atezolizumab và bevacizumab trong điều trị đầu tay cho bệnh nhân mắc ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn cuối nhưng cũng có dữ liệu rất thú vị từ liệu pháp miễn dịch kết hợp ở dòng thứ hai, ví dụ, với ipilimumab và nivolumab. 

- Các lựa chọn điều trị hiện có sẵn?

Các chất ức chế tyrosine kinase (TKI) vẫn còn phổ biến rộng rãi trên khắp thế giới như một lựa chọn điều trị hàng đầu, sự ra đời của atezolizumab / bevacizumab như một sự lựa chọn phổ biến ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan giai đoạn cuối. Một số quốc gia ở châu Âu có các chương trình mở rộng atezolizumab / bevacizumab được thông qua. 

- Các lựa chọn điều trị hoặc chiến lược điều trị mới đang có triển vọng hiện nay?

Có rất nhiều sự nhấn mạnh vào chất chủ vận chống PD-1 / PD-L1 và chống CTLA4, là một tiềm năng cho sự kết hợp đã được chứng minh là có hoạt tính sinh học trong HCC với tỷ lệ đáp ứng ở hai con số và độc tính không được mọi người cảm nhận như là một rào cản trong việc cung cấp bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan, suy giảm chức năng gan.

Các kết hợp khác là những kết hợp giữa đường trục PD-1 / PD-L1 và TKI, và nó có ý nghĩa như một sự lựa chọn, các TKI hoạt động trong HCC và một số trong số đó như pembrolizumab và lenvatinib, có đã được chứng minh là có hiệu quả hiệp đồng về tỷ lệ phản hồi rất cao. Vấn đề với điều này, cũng như các kết hợp khác, ví dụ, atezolizumab và cabozantinib, là thực tế là độc tính có thể cao hơn đáng kể, và do đó, các lựa chọn khác đã được chứng minh là có lợi ích sống sót, chẳng hạn như atezolizumab / bevacizumab ở dòng đầu tiên. Atezolizumab / bevacizumab phục vụ nhóm bệnh nhân được lựa chọn khá tốt về nguy cơ chảy máu, đây là mối quan tâm chính ở những bệnh nhân đang dùng bevacizumab, nhưng đồng thời, hồ sơ độc tính của chế độ đó dường như khá dung nạp.

- Những thách thức nào khác hiện nay?

Khả năng sống sót lâu dài ở những bệnh nhân mắc bệnh nặng và bệnh ở giai đoạn trung bình có lẽ là một trong những thách thức quan trọng, các liệu pháp hiện tại đã cách mạng hóa các thuật toán điều trị. Điều vẫn chưa được hiểu đầy đủ là liệu có một lựa chọn, ví dụ, liệu pháp miễn dịch để dẫn đến kiểm soát miễn dịch lâu dài đối với bệnh và do đó làm tăng cơ hội sống sót lâu dài ở những bệnh nhân này hay không, đó là điều mà chúng ta đã thấy. 

Một thách thức quan trọng khác là tích hợp các tác nhân hệ thống mới này trên diện rộng và có thể không chỉ cố gắng nghĩ về mở rộng sinh tồn. Chúng ta vẫn phải nhớ rằng bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan nói chung dù họ có biểu hiện ở giai đoạn nào thì tỷ lệ sống sót sau 5 năm tổng thể của họ vẫn là dưới 10%, vì vậy ngay cả khi chúng ta có thể phát hiện bệnh sớm và điều trị triệt để. 

- Lĩnh vực này phát triển như thế nào trong 5 năm tới?

Chúng tôi đã quen với một mức độ thống nhất nhất định trong các hướng dẫn điều trị, điều này đôi khi khiến các bác sĩ lâm sàng thoải mái vì dễ dàng đưa ra quyết định. Các quyết định được sắp xếp hợp lý dựa trên bằng chứng mạnh mẽ và chúng là các giao thức chặt chẽ. Tôi nghĩ rằng những khoảng thời gian đó đã qua đi, và chúng ta phải cân nhắc thực tế rằng việc lựa chọn giữa nhiều phương pháp điều trị không nhất thiết là một bất lợi mà là một lợi thế lớn cho bệnh nhân vì nó có nghĩa là các liệu pháp khác nhau, mặc dù chúng có thể không có sẵn trong cùng một lộ trình chăm sóc, chúng ít nhất sẽ là những lựa chọn thay thế hợp lệ như nhau. Có thể không phải tất cả chúng đều được đặc trưng bởi cùng một xác suất phản ứng, cùng một xác suất để đạt được các số liệu sống sót tốt, khả năng sống sót lâu dài, nhưng tôi nghĩ rằng điều rất quan trọng là các bác sĩ lâm sàng phải duy trì một cách tiếp cận khá cá nhân hóa để họ không quên vai trò của các bác sĩ lâm sàng và là những nhà lãnh đạo của lộ trình ung thư và trong một căn bệnh khó khăn như ung thư gan, chúng tôi phải luôn xem xét xử trí đa mô thức vì rất nhiều có thể được thực hiện bằng phẫu thuật đơn lẻ, rất nhiều có thể được thực hiện bằng X quang can thiệp, rất nhiều có thể được thực hiện bằng các liệu pháp toàn thân và thậm chí có thể xạ trị ở một số bệnh nhân. Tuy nhiên, tôi nghĩ rằng sự kết hợp của tất cả các kỹ thuật này và sự kết hợp của tất cả các loại chuyên môn khác nhau đã làm cho tỷ lệ sống sót chung ở những bệnh nhân này tăng lên. 

- Khi chúng ta nhận ra mình đã tiến xa trong lĩnh vực này?

Thông điệp chính đối với tôi trong tháng “Nâng cao Nhận thức về Ung thư Gan” là thông điệp về sự gắn kết. Tôi nghĩ tất cả chúng ta nên lưu tâm hơn đến những thay đổi năng động trong bối cảnh điều trị ung thư gan và chúng ta nên tự hào về những gì chúng ta đã đạt được hiện nay nhưng cũng nhận ra rằng còn phải làm nhiều việc hơn nữa. Là một bác sĩ chuyên khoa ung thư, tôi là một trong số ít thế hệ của chúng tôi có lẽ quan tâm sâu sắc đến thực tế rằng ung thư biểu mô tế bào gan là một căn bệnh khó chữa và nó đòi hỏi rất nhiều nỗ lực để hiểu và có thể tự tin về cách điều trị nó. Tôi nghĩ rằng chúng ta phải có khả năng đào tạo thế hệ tiếp theo của các bác sĩ hoặc các chuyên gia chăm sóc sức khỏe sẽ phát triển và quan tâm tích cực đến HCC. Đáng buồn thay, tỷ lệ mắc bệnh ung thư ngày càng tăng. Chúng tôi đang nhìn thấy điều này trên diện rộng từ các nghiên cứu dịch tễ học, vì vậy, thật không may, nó sẽ ở lại với chúng tôi lâu hơn và chúng tôi cần phải tăng cường khi xem xét tất cả các lựa chọn điều trị tốt nhất cho bệnh nhân./.