Nhà thuốc Anh Chính - Thuốc điều trị ung thư chính hãng Nhà thuốc Anh Chính - Thuốc điều trị ung thư chính hãng
9/10 1521 bình chọn

[COVID-19] Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phối do Coronavirus chủng mới (Phần 1)

13/03/2020 | 212

Tài liệu tham khảo phác đồ điều trị corona virus, hay còn gọi là Covid-19. Tài liệu được chia sẻ tới cộng đồng bởi bác sĩ Trần Văn Phúc

Từ tháng 12 năm 2019, dịch bệnh viêm phổi do coronavirus chủng mới xuất hiện ở Vũ Hán, tỉnh Hồ Bắc.

Khi dịch lan rộng, những ca mắc được tìm thấy ở các khu vực khác nhau của Trung Quốc và ở nhiều nước trên thế giới. Là một bệnh truyền nhiễm gây viêm đường hô hấp cấp tính, thuộc các bệnh truyền nhiễm nhóm B nhưng Luật pháp Cộng hòa Nhân dân Trung Hoa quy định quản lí, phòng ngừa và kiểm soát như bệnh truyền nhiễm nhóm A.

Bằng cách áp dụng một loạt các biện pháp kiểm soát, phòng ngừa và điều trị y tế, sự gia tăng của dịch bệnh ở Trung Quốc đã được ngăn chặn ở một mức độ nhất định, dịch đã giảm ở hầu hết các tỉnh, nhưng số bệnh nhân mắc ở nước ngoài lại đang gia tăng. Với các biểu hiện lâm sàng của bệnh và sự hiểu biết sâu về bệnh lí cũng như tích lũy kinh nghiệm trong quá trình điều trị, để tăng cường chẩn đoán sớm và điều trị sớm, tăng khả năng chữa khỏi bệnh, giảm tỉ lệ tử vong và hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, ngăn ngừa lây lan từ nhập cảnh; chúng tôi tiến hành sửa đổi "Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phối do coronavirus chủng mới - Phiên bản 6" trở thành "Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phổi do coronavirus chủng mới - Phiên bản 7".

I. ĐẶC ĐIỂM CĂN NGUYÊN

Coronavirus chủng mới thuộc họ coronavirus, chi B, có vỏ, hạt hình tròn hoặc hình bầu dục, thường là đa hình, đường kính từ 60-140nm. Đặc điểm di truyền của coronavirus chủng mới khác biệt đáng kể so với SARS-CoV và MERS-CoV. Nghiên cứu hiện tại cho thấy virus này có hơn 85% sự tương đồng với SARS (bat- SL-CoVZC45) cư trú ở loài dơi. Phân lập và nuôi cấy trong ống nghiệm, coronavirus chủng mới có thể được tìm thấy trong các tế bào biểu mô đường hô hấp của con người trong khoảng 96 giờ, trong khi phải mất khoảng 6 ngày để phân lập và nuôi cấy trong các dòng tế bào Vero E6 và Huh-7.

Hầu hết sự hiểu biết về lí tính và hóa tính của coronavirus chủng mới, đến nay đều thông qua những nghiên cứu đã biết về SARS-CoV và MERS-CoV. Virus này rất nhạy cảm với ánh sáng tia cực tím và nhiệt. Các dung môi lipid như ether, ethanol 75%, chất khử trùng có chứa clo, axit peracetic và chloroform có thể vô hiệu hóa virus trong 30 phút ở 56°c. Clorhexidine cũng có thể vô hiệu hóa virus.

II. ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC

1. Nguồn lây nhiễm

Các nguồn lây nhiễm được biết cho đến nay chủ yếu là bệnh nhân đã bị nhiễm coronavirus chủng mới. Những trường hợp đã nhiễm virus nhưng không có triệu chứng cũng có thể là một nguồn lây nhiễm..

2. Cách thức lây truyền.

Lây truyền chủ yếu qua các giọt hô hấp (droplets) khi tiếp xúc gần. Có khả năng lây truyền qua các giọt mịn (aerosol) trong môi trường tương đối kín, thời gian tiếp xúc dài, với nồng độ các giọt mịn cao. Coronavirus chủng mới có thể được phân lập trong phân và nước tiểu, nên cần chú ý tiếp xúc với phân và nước tiểu, cũng như môi trường bị ô nhiễm mất vệ sinh.

3. Quần thể dễ mắc bệnh.

Đám đông nói chung là dễ bị lây nhiễm.

III. THAY ĐỔI BỆNH LÍ

Dựa trên các quan sát mô bệnh học và thăm dò giải phẫu bệnh có giới hạn đến thời điểm hiện tại được tóm tắt dưới đây.

1. Phổi.

Phổi tổn thương ở các mức độ khác nhau. Huyết thanh, dịch tiết dạng tơ huyết (fibrinous) và sự hình thành màng trong suốt đã được nhìn thấy trong khoang phế nang, các tế bào tiết ra chủ yếu là các đại thực bào đơn nhân, các tế bào khổng lồ đa nhân rất dễ nhìn thấy. Các tế bào biểu mô phế nang loại II tăng sinh đáng kể và một số tế bào bị bong ra.

Các thành phần được nhìn thấy trong các tế bào biểu mô phế nang loại II và đại thực bào. Tắc nghẽn mạch máu phế nang, phù nề, thâm nhiễm bạch cầu đơn nhân và bạch huyết bào (lymphocytic), huyết khối nội mạch. Chảy máu khu trú nhu mô phổi, hoại tử, nhồi máu xuất huyết có thể xảy ra. Xuất tiết phế nang và xơ hóa tổ chức kẽ.

Biểu mô niêm mạc phế quản bị bong ra, và sự hình thành của chất nhầy và chất nhầy được nhìn thấy các phế nang. Một số lượng nhỏ phế nang bị tăng kích thước quá mức, vách ngăn phế nang bị vỡ hoặc các nang chứa nhầy được hình thành.

Các hạt coronavirus có thể được nhìn thấy trong tế bào chất của biểu mô niêm mạc phế quản và tế bào biểu mô phế nang loại II dưới kính hiển vi điện tử. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy một số biểu mô phế nang và đại thực bào dương tính với kháng nguyên coronavirus chủng mới, xét nghiệm RT-PCR cũng cho kết quả dương tính với axit nucleic của coronavirus chủng mới.

2. Lách, hạch bạch huyết và tủy xương.

Lách đã giảm đáng kể kề kích thước. Số lượng tế bào lympho giảm đáng kể, xuất huyết khu trú và hoại tử, tăng sinh đại thực bào và thực bào có thể nhìn thấy trong lách, và số lượng tế bào lympho trong các hạch bạch huyết là nhỏ, cho thấy hoại tử. Nhuộm hóa mô miễn dịch cho thấy cả tế bào T CD4 + và CD8 + đều giảm ở lách và hạch bạch huyết. Tế bào ba dòng giảm ở tủy xương.

3. Tim và mạch máu.

Thoái hóa và hoại tử của các tế bào cơ tim có thể được nhìn thấy, và một vài tế bào đơn nhân, tế bào lympho và /hoặc bạch cầu trung tính xâm nhập vào lớp nền. Rụng nội mô, viêm nội mạc và huyết khối.

4. Gan và túi mật.

Tăng kích thước, màu đỏ sẫm. Thoái hóa tế bào gan, hoại tử khu trú với thâm nhiễm bạch cầu trung tính, tắc nghẽn xoang gan, thâm nhiễm tế bào lympho và bạch cầu đơn nhân ở nhiều khu vực, nhồi máu vi mạch. Túi mật căng.

5. Thận.

Xuất tiết protein được nhìn thấy trong khoang cầu thận, biểu mô ống thận bị thoái hóa và rụng ra, và một chất thay thế trong suốt đã được nhìn thấy. Sung huyết tố chức kẽ, huyết khối vi mạch và xơ hóa khu trú cũng được nhìn thấy.

6. Các cơ quan khác.

Nhu mô não bị sung huyết, phù nề và một số tế bào thần kinh bị thoái hóa. Tuyến thượng thận hoại tử khu trú. Biểu mô niêm mạc thực quản, dạ dày và ruột có thể bị thoái hóa, hoại tử và bong tróc ở các mức độ khác nhau.

IV. ĐẶC ĐIỂM LẦM SÀNG

1. Biểu hiện lâm sàng.

Dựa trên điều tra dịch tễ học hiện nay, thời gian ủ bệnh khoảng 1-14 ngày, chủ yếu là 3 - 7 ngày.

Các biểu hiện chính là sốt, ho khan và mệt mỏi. Một số ít bệnh nhân có các triệu chứng như nghẹt mũi, chảy nước mũi, đau họng, đau cơ và tiêu chảy. Bệnh nhân nặng thường bị khó thở và /hoặc thiếu oxy máu, thường một tuần sau khi xuất hiện triệu chứng. Trong trường hợp nặng, có thể nhanh chóng tiến triển thành hội chứng suy hô hấp cấp tính, sốc nhiễm trùng, toan chuyển hóa, rối loạn chức năng đông máu và chức năng đa cơ quan. Kiệt sức v.v. Điều đáng chú ý là trong quá trình bệnh nhân bị bệnh nặng và nguy kịch, có thể sốt từ trung bình đến sốt nhẹ, thậm chí không sốt.

Trẻ em và sơ sinh triệu chứng không điển hình, biểu hiện các triệu chứng tiêu hóa như nôn, tiêu chảy; hoặc chỉ biểu hiện là suy giảm tinh thần và khó thở.

Bệnh nhân nhẹ chỉ sốt nhẹ, mệt mỏi mức độ nhẹ và không bị viêm phối.

Đánh giá từ các ca bệnh, hầu hết bệnh nhân có tiên lượng tốt, một số ít bệnh nhân diễn biến nặng. Người già và những người mắc các bệnh mãn tính tiên lượng kém. Ghi nhận ca lâm sàng một phụ nữ mang thai bị viêm phổi coronavirus chủng mới cũng tương tự như bệnh nhân cùng tuổi. Triệu chứng ở trẻ em tương đối nhẹ.

2. Xét nghiệm

2.1. Thường xuyên kiểm tra số lượng tế bào bạch cầu ngoại vi trong giai đoạn đầu của bệnh.

Hầu hết bệnh nhân có tăng protein c phản ứng (CRP) và tăng tốc độ máu lắng, procalcitonin bình thường. Trong trường hợp nghiêm trọng, D-dimer tăng và tế bào lympho máu ngoại vi giảm dần. Bệnh nhân nặng và nguy kịch thường có các yếu tố viêm tăng cao.

2.2. Xét nghiệm căn nguyên và huyết thanh học

(1) Xét nghiệm tìm căn nguyên:

Acid nucleic của coronavirus chủng mới có thể được phát hiện trong bệnh phẩm mũi họng, đờm và các chất tiết đường hô hấp dưới, máu, phân và các mẫu vật khác bằng phương pháp RT-PCR hoặc /và NGS. Phát hiện các mẫu bệnh đường hô hấp dưới (chiết xuất đờm hoặc đường thở) cho kết quả chính xác hơn. Gửi mẫu để kiểm tra càng sớm càng tốt sau khi thu thập.

(2) Xét nghiệm huyết thanh học:

Hầu hết các kháng thể IgM đặc hiệu với coronavirus chủng mới bắt đầu cho thấy dương tính sau 3-5 ngày khởi phát và thời gian phục hồi của các chuẩn độ kháng thể IgG cao hơn 4 lần so với giai đoạn cấp tính.

(3) Hình ảnh ngực.

Nhiều hình bóng mờ nhỏ loang lổ và thay đổi nhu mô kẽ xuất hiện ở giai đoạn đầu, tổn thương tập trung nhiều ở vùng ngoại vi phổi. Tốn thương thâm nhiễm dạng kính mờ ở cả hai phổi. Trong trường hợp nghiêm trọng, đông đặc nhu mô phổi và tràn dịch màng phối nhưng rất hiếm.

V. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN

Các trường hợp nghi ngờ.

Phân tích toàn diện về lịch sử dịch tễ và các biểu hiện lâm sàng sau đây:

Dịch tễ học.

  • Có đi dụ lịch hoặc cư trú ở Vũ Hán và các khu vực lân cận, hoặc tiếp xúc với các cộng đồng khác có báo cáo trường hợp nhiễm bệnh trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh;
  • Tiền sử tiếp xúc với người nhiễm coronavirus chủng mới (xét nghiệm acid nucleic dương tính) trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh;
  • Bệnh nhân bị sốt hoặc có triệu chứng hô hấp từ Vũ Hán và các khu vực lân cận, hoặc từ các cộng đồng có báo cáo trường hợp, trong vòng 14 ngày trước khi phát bệnh;
  • Khởi phát cụm (2 hoặc nhiều trường hợp sốt và /hoặc các triệu chứng hô hấp ở một khu vực nhỏ như nhà, văn phòng, lớp học, .v.v trong vòng 2 tuần).

Biểu hiện lâm sàng

  • Sốt và /hoặc triệu chứng hô hấp;
  • Có các đặc điểm chấn đoán hình ảnh của viêm phổi coronavirus chủng mới nêu trên;
  • Tổng số tế bào bạch cầu là bình thường hoặc giảm, số lượng tế bào lympho bình thường hoặc giảm trong giai đoạn đầu của khởi phát.

Bất kỳ một trong các lịch sử dịch tễ học, và bất kỳ hai trong số các biểu hiện lâm sàng.

Nếu không có tiền sử dịch tễ học rõ ràng, đáp ứng 3 trong số các biểu hiện lâm sàng.

(B) Các trường hợp được xác nhận.

Các trường hợp nghi ngờ có một trong những nguyên nhân hoặc bằng chứng huyết thanh học sau đây:

  • Phát hiện RT-PCR huỳnh quang thời gian thực của axit nucleic với coronavirus chủng mới dương tính;
  • Trình tự gen virus, tương đồng cao với các coronavirus chủng mới được biết đến;
  • Kháng thể IgM đặc hiệu của neocoronavirus và kháng thể IgG là dương tính, kháng thể IgG đặc hiệu với neocoronavirus trong huyết thanh đã thay đổi từ âm tính sang dương tính hoặc giai đoạn phục hồi cao hơn 4 lần so với giai đoạn cấp tính.

VI. PHÂN LOẠI LÂM SÀNG

(1) Nhẹ

  • Các triệu chứng lâm sàng ở mức độ nhẹ và không có biểu hiện viêm phổi trên hình ảnh.

(2) Trung bình.

  • Khi bệnh nhân có sốt, dấu hiệu đường hô hấp và các triệu chứng khác, hình ảnh cho thấy có viêm phổi.

(3) Nặng.

Người lớn có bất kì dấu hiệu nào sau đây:

  • Khó thở, RR> 30 lần /phút; Ở trạng thái nghỉ độ bão hòa oxy <93%;
  • Áp suất một phần oxy máu động mạch (PaO) /nồng độ oxy (Fi02) <300mmHg (lmmHg = 0.133kPa).

Ở độ cao (trên 1000 mét so với mực nước biển), Pao /Fi02 nên được sửa theo công thức sau: PaO / Fi02 X [Áp suất khí quyển (mmHg) / 760].

Hình ảnh phổi cho thấy các tổn thương tiến triển đáng kể trong vòng 24-48 giờ, khoảng 50% bệnh nhân được kiểm soát nghiêm trọng.

Trẻ em có bất kì dấu hiệu nào sau đây:

  • Tần số thở (<2 tháng tuổi, RR> 60 lần / phút; từ 2 đến 12 tháng tuổi, RR> 50 lần / phút; 1 đến 5 tuổi, RR> 40 lần / phút; trên 5 tuổi, RR> 30 lần / phút), Ngoại trừ ảnh hưởng của sốt và khóc;
  • Ở trạng thái nghi, độ bão hòa oxy <92%;
  • Khó thở (rên rỉ, mũi phập phông, dấu hiệu ba rút lõm), cơn ngừng thở gián;
  • Buồn ngủ và co giật;
  • Bỏ ăn, có dấu hiệu mất nước.

(4) Nguy hiểm

Có một trong những điều sau đây:

  • Bị suy hô hấp và cần thở máy;
  • Xuất hiện sốc;
  • Kết hợp tổn thương suy tạng khác đòi hỏi phải theo dõi và điều trị ICU.

VII. CHỈ SỐ CÀNH BÁO LÂM SÀNG NẶNG VÀ NGUY HIỂM

(A) Người lớn.

  1. Giảm dần các tế bào lympho trong máu ngoại vi;
  2. Các yếu tố viêm trong máu ngoại vi như IL-6 và CRP tăng;
  3. Tăng dần axit lactic;
  4. Viêm phối tiến triển nhanh trong thời gian ngắn.

(B) Trẻ em.

  1. Tăng nhịp thở;
  2. Phản ứhg tinh thần kém, thờ ơ;
  3. Tăng dần axit lactic;
  4. Hình ảnh cho thấy thâm nhiễm hai bên hoặc đa tổn thương nhanh chóng, tràn dịch màng phổi hoặc tiến triển bệnh nhanh chóng trong thời gian ngắn;

Trẻ dưới 15 tháng tuổi có thể mắc các bệnh tiềm ẩn (bệnh tim bẩm sinh, loạn sản phế quản phổi, dị tật đường hô hấp, bất thường huyết sắc tố, suy dinh dưỡng nặng, v.v.) và bị suy giảm miễn dịch hoặc sử dụng thuốc lâu dài (sử dụng lâu dài thuốc ức chế miễn dịch).

(XEM TIẾP PHẦN 2 CỦA BÀI VIẾT TẠI ĐÂY)


(*) Xem thêm

Bình luận