[COVID-19] Phác đồ chẩn đoán và điều trị viêm phối do Coronavirus chủng mới (phần 2)

 

VIII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

1. Các biểu hiện nhẹ của nhiễm coronavirus chủng mới cần được phân biệt với viêm đường hô hấp trên do các loại virus khác gây ra.
2. Viêm phổi do coronavirus chủng mới chủ yếu được chẩn đoán phân biệt với các bệnh viêm phổi do virus đã biết khác, do mycoplasma, virut cúm, adenovirus và virus hợp bào hô hấp. Đặc biệt đối với các trường hợp nghi ngờ, cần phát hiện kháng nguyên test nhanh và phát hiện axit nucleic, hay sử dụng các phương pháp khác để phát hiện mầm bệnh đường hô hấp phổ biến.
3. Cũng nên phân biệt với các bệnh không nhiễm trùng như viêm mạch, viêm da cơ và viêm phổi tổ chức.

IX. TÌM KIẾM VÀ BÁO CÁO CÁC TRƯỜNG HỢP

Khi nhân viên y tế ở nhiều cấp độ và các cơ sở y tế khác nhau tìm thấy một trường hợp nghi ngờ đáp ứng định nghĩa của một trường hợp, nên tiến hành điều trị cách ly ngay lập tức ở điều kiện một người bệnh. Tham khảo ý kiến chuyên gia trong bệnh viện hoặc tư vấn bác sĩ tham gia vẫn xem xét trường hợp nghi ngờ và báo cáo trực tuyến trong vòng 2 giờ, Thu thập mẫu bệnh phẩm để phát hiện axit nucleic coronavirus chúng mới, đồng thời, chuyển các trường hợp nghi ngờ đến các bệnh viện được chỉ định trong khi vẫn đảm bảo an toàn vận chuyển. Bệnh nhân tiếp xúc gần với người nhiễm coronavirus chủng mới, ngay cả khi các mầm bệnh đường hô hấp thông thường được xét nghiệm dương tính, vẫn nên thực hiện xét nghiệm chẩn đoán coronavirus chủng mới kịp thời.

Trường hợp nghi ngờ mà âm tính đối với hai lần xét nghiệm axit nucleic loại coronavirus mới liên tiếp (khoảng thời gian lấy mẫu cách nhau ít nhất 24 giờ) và kháng thể đặc hiệu coronavirus mới IgM và IgG vẫn âm tính 7 ngày sau khi phát bệnh.

X. ĐIỀU TRỊ

(A) Xác định nơi điều trị theo điều kiện.

Các trường hợp nghi ngờ và được xác nhận nên được cách ly và điều trị tại các bệnh viện được chỉ định với các điều kiện cách ly và bảo vệ hiệu quả. Các trường hợp nghi ngờ nên được điều trị trong một phòng và cách ly. Nhiều trường hợp được xác nhận có thể được điều trị trong cùng một phường.

Các trường hợp quan trọng nên được nhận vào ICU càng sớm càng tốt.

(B) Điều trị chung.

1. Nghỉ ngơi trên giường, tăng cường điều trị hỗ trợ để đảm bảo đủ nhiệt, chú ý cân bằng nước và điện giải, duy trì sự ổn định của môi trường bên trong, theo dõi chặt chẽ các dấu hiệu quan trọng, bão hòa oxy, v.v.
2. Theo dõi máu, nước tiểu, CRP, các chỉ số sinh hóa (men gan, men cơ tim, chức năng thận, V.V.), chức năng đông máu, phân tích khí máu động mạch, hình ảnh ngực, v..v. theo tình trạng. Nếu có thể, phát hiện cytokine là cần thiết.
3. Kịp thời cung cấp các biện pháp trị liệu oxy hiệu quả, bao gồm ống thông mũi, mặt nạ oxy, thở oxy cao áp. Điều kiện có thể được điều trị bằng liệu pháp hydro và oxy (H / 0 66,6% / 33,3%).
4. Điều trị bằng thuốc kháng vi-rút: thử dùng a-interferon (5 MU hoặc tương đương mỗi người lớn, thêm 2ml nước cất để tiêm, khí dung hai lần một ngày), lopinavir / ritonavir (người lớn 200mg / 50mg / viên, mỗi lần 2 viên, 2 lần mỗi ngày, quá trình điều trị không quá 10 ngày), ribavirin (ứng dụng phổ biến với interferon hoặc lopinavir / ritonavir, 500mg / lần cho người lớn, Truyền tĩnh mạch 2 đến 3 lần một ngày, quá trình điều trị không quá 10 ngày), chloroquine phosphate (người lớn 18-65 tuổi. Những người nặng hơn 50 kg, 500 mg mỗi lần, hai lần mỗi ngày trong 7 ngày, cân nặng dưới 50 kg. Đối với bệnh nhân, 500 mg mỗi lần vào ngày thứ nhất và thứ hai, hai lần mỗi ngày và 500 mg mỗi lần vào ngày thứ ba đến thứ bảy và Abidol (200 mg cho người lớn, 3 lần mỗi ngày, quá trình điều trị không quá 10 ngày).

Cần chú ý đến các phản ứng bất lợi của các loại thuốc trên, chống chỉ định (như chloroquine bị cấm ở bệnh nhân mắc bệnh tim) và tương tác với các thuốc khác. Để đánh giá thêm hiệu quả của các loại thuốc hiện đang được sử dụng trong các ứng dụng lâm sàng. Không nên sử dụng 3 loại thuốc kháng vi-rút trở lên cùng một lúc và nên ngừng sử dụng các loại thuốc liên quan khi có độc tính và tác dụng phụ bệnh nhân không thể chịu đựng được.

Điều trị cho phụ nữ mang thai, nên xem xét số tuần mang thai, chọn các loại thuốc có ảnh hưởng ít đến thai nhi, liệu có nên điều trị sau khi đình chỉ thai hay không.

Điều trị kháng sinh, tránh sử dụng kháng sinh bao vây hoặc không phù hợp, đặc biệt là sự kết hợp giữa các kháng sinh phổ rộng.

(C) Điều trị các trường hợp nặng và nguy kịch.

1. Nguyên tắc điều trị: 

Trên cơ sở điều trị triệu chứng, chủ động ngăn ngừa các biến chứng, điều trị các bệnh cơ bản, ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp và cung cấp hỗ trợ chức năng cơ quan kịp thời.

2. Hỗ trợ hô hấp:

(1) Liệu pháp oxy: Bệnh nhân nặng nên dùng ống thông mũi hoặc mặt nạ để hít oxy và đánh giá kịp thời liệu có bị suy hô hấp và /hoặc giảm oxy máu hay không.

(2) Liệu pháp oxy bằng ống thông mũi dòng chảy cao hoặc thở máy không xâm lấn, khi bệnh nhân bị suy hô hấp và /hoặc thiếu oxy máu có thể thuyên giảm sau khi được điều trị bằng oxy tiêu chuẩn, liệu pháp oxy bằng ống thông mũi cao hoặc thông khí không xâm lấn có thể được xem xét. Nếu tình trạng không cải thiện hoặc xấu đi trong một thời gian ngắn (1-2 giờ), phải đặt ống nội khí quản và thở máy xâm lấn kịp thời.

(3) Thở máy xâm nhập: sử dụng chiến lược thông khí bảo vệ phối, nghĩa là small tidal volume (6-8 / kg trọng lượng lý tưởng) và áp suất nền của đường thở (airway plateau pressure) ở mức thấp (<30cmH.O) để giảm tổn thương phổi do thở máy. Khi airvvay plateau pressure dưới 35cmH.O, PEEP cao có thể được sử dụng một cách thích hợp để giữ cho đường thở ấm và ẩm, tránh gây mê kéo dài, đánh thức bệnh nhân sớm và thực hiện điều trị phục hồi phổi. Nhiều bệnh nhân chống máy, thuốc an thần và thuốc giãn cơ nên được sử dụng kịp thời. Nếu dịch tiết đường thở, hút đờm kín, và nếu cần thiết nội soi phế quản được thực hiện để điều trị tương ứng.

(4) Điều trị cứu cánh: Đối với những bệnh nhân bị ARDS nặng, nên thực hiện ECMO.

Trong trường hợp có đủ nguồn nhân lực, nên thực hiện thông gió hơn 12 giờ mỗi ngày. Những người có thông khí cơ học kém ở vị trí dễ bị tổn thương nên xem xét ECMO càng sớm càng tốt. Chỉ dẫn liên quan:

Khi FiO2> 90%, chỉ số oxy hóa dưới 80mmHg, kéo dài hơn 3-4 giờ, áp suất nền của đường thở 2> 35cmH.O. Đối với những bệnh nhân bị suy hô hấp đơn giản, chế độ VW-ECMO được ưu tiên, nếu cần hỗ trợ tuần hoàn, chế độ VA-ECMO được chọn. Khi bệnh tiềm ẩn được kiểm soát và chức năng tim phổi có dấu hiệu phục hồi, bệnh nhân nên được kiểm tra lại.

3. Hỗ trợ tuần hoàn:

Trên cơ sở hồi sức đầy đủ, cải thiện vi tuần hoàn, sử dụng thuốc vận mạch, theo dõi chặt chẽ sự thay đổi huyết áp, nhịp tim và lượng nước tiểu của bệnh nhân, cũng như dư lượng axit lactic và kiềm trong phân tích khí máu động mạch và không xâm lấn. Theo dõi động lực dòng chảy, chẳng hạn như siêu âm Doppler, siêu âm tim, huyết áp xâm lấn hoặc theo dõi nhịp tim liên tục (PiCCO). Trong quá trình điều trị, chú ý đến chiến lược cân bằng chất lỏng để tránh quá liều và không đủ.

Nếu phát hiện thấy nhịp tim tăng đột ngột trên 20% so với cơ bản hoặc huyết áp giảm hơn 20% giá trị cơ bản, nếu kèm theo các triệu chứng như da khô và giảm lượng nước tiểu, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ vì sốc nhiễm trùng, xuất huyết tiêu hóa hoặc suy tim.

4. Điều trị thay thế thận:

Tổn thương thận ở bệnh nhân nguy kịch nên tích cực tìm kiếm các nguyên nhân gây tổn thương thận, chẳng hạn như giảm tưới máu và thuốc. Để điều trị bệnh nhân suy thận, cần chú ý đến cân bằng chất lỏng cơ thể, cân bằng axit-bazơ và cân bằng điện giải, điều trị hỗ trợ dinh dưỡng nên chú ý đến cân bằng đạm, calo và các nguyên tố vi lượng và các chất bổ sung khác. Bệnh nhân nặng có thể chọn liệu pháp thay thế thận liên tục (continuous renal replacement therapy - CRRT). Chỉ định của nó bao gồm: 1) tăng kali máu; 2)nhiễm toan; 3) phù phổi hoặc thừa dịch; 4) chất lỏng khi rối loạn chức năng nhiều cơ quan.

5. Điều trị huyết tương phục hồi chức năng:

Thích hợp với bệnh nhân tiến triển bệnh nhanh, bệnh nhân nặng và nguy kịch. Để biết cách sử dụng và liều lượng, vui lòng tham khảo "Phác đồ điều trị cho giai đoạn phục hồi của bệnh nhân phục hồi chức năng viêm phổi do coronavirus chủng mới - Phiên bản 2''.

6. Điều trị lọc máu, hệ thống lọc máu 

Bao gồm trao đổi huyết tương, hấp phụ, tưới máu, lọc máu / huyết tương, vv, có thể loại bỏ các yếu tố gây viêm và ngăn chặn "cơn bão cytokine", do đó làm giảm thiệt hại cho cơ thể do phản ứng viêm. Điều trị sớm và trung hạn cho bênh nhân bị bão cytokine.

7. Liệu pháp miễn dịch: 

Đối với những bệnh nhân mắc bệnh phổi lan rộng và bệnh nhân nặng, những người có nồng độ IL-6 tăng cao được phát hiện trong xét nghiệm, có thể thử điều trị bằng tocilizumab. Liều đầu tiên là 4-8mg / kg, liều khuyến cáo là 400mg, nước muối sinh lý 0,9% được pha loãng thành 100ml và thời gian truyền là hơn 1 giờ. Nếu liều đầu tiên của thuốc không tốt, có thể được áp dụng thêm một lần nữa sau 12 giờ (liều tương tự như trước) Số lượng tối đa là 2 lần và liều duy nhất tối đa không vượt quá 800 mg. Chú ý đến các phản ứng dị ứng, những người bị nhiễm trùng thể hoạt động như lao đều bị chống chỉ định.

8. Các phương pháp điều trị khác 

Đối với những bệnh nhân bị suy giảm dần các chỉ số oxy hóa, tiến triển nhanh chóng và kích hoạt quá mức phản ứng viêm của cơ thể, sử dụng glucocorticoids khi thích hợp trong thời gian ngắn (3 đến 5 ngày). Liều khuyến cáo không vượt quá liều tương đương với methylprednisolone 1 - 2mg / kg / ngày, cần luti ý rằng liều glucocorticoids lớn hơn sẽ trì hoãn việc loại bỏ coronavirus do tác dụng ức chế miễn dịch; Xuebijing 100ml / lần có thể được tiêm tĩnh mạch, điều trị hai lần mỗi ngày; Để duy trì cân bằng vi sinh đường ruột và ngăn ngừa nhiễm trùng thứ cấp. Trẻ em bị các trường hợp nghiêm trọng hoặc nguy kịch có thể cân nhắc sử dụng gamma globulin tiêm tĩnh mạch là phù hợp. Phụ nữ mang thai bị viêm phổi coronavirus loại nặng hoặc nghiêm trọng nên chủ động chấm dứt rung động thai và ưu tiên sinh mổ.

9. Bệnh nhân thường có sự lo lắng và sợ hãi

Tư vấn tâm lý nên được tăng cường.

(D) Trung y điều trị (tạm cắt bớt phần này)

XI. TIỂU CHUẨN XUẤT VIỆN VÀ PHÒNG NGỪA SAU XUẤT VIỆN

(A) Tiêu chuẩn xuất viện.

1. Nhiệt độ cơ thể trở lại bình thường trong hơn 3 ngày;
2. Các triệu chứng hô hấp được cải thiện đáng kể;
3. Hình ảnh phổi cho thấy có sự cải thiện rõ rệt trong các tổn thương xuất tiết cấp tính;
4. Xét nghiệm axit nucleic âm tính cho các mẫu bệnh về đường hô hấp như bệnh phẩm đờm và mũi họng hai lần liên tiếp đều âm tính (khoảng thời gian lấy mẫu ít nhất 24 giờ).

Những người đáp ứng các điều kiện trên có thể được xuất viện.

(B) Thận trọng sau khi xuất viện.

1. Các bệnh viện liên hệ với cơ sở y tế chính nơi bệnh nhân sống, chia sẻ hồ sơ y tế. cung cấp thông tin của bệnh nhân đến cơ quan thẩm quyền hoặc ủy ban dân cư và cơ sở y tế chính.
2. Sau khi bệnh nhân được xuất viện, nên tiếp tục quản lý cách ly và theo dõi sức khỏe trong 14 ngày, đeo khẩu trang và sống trong phòng đơn thông thoáng, giảm tiếp xúc gần với các thành viên trong gia đình, ăn uống đầy đủ và rửa tay sạch sẽ. Tránh đi ra ngoài.
3. Nên theo dõi và quay lại bệnh viện vào tuần thứ 2 và thứ 4 sau khi xuất viện.

XII. NGUYÊN TẮC VẬN CHUYỂN BỆNH NHÂN

Vận chuyển bệnh nhân được thực hiện theo Kế hoạch hoạt động về vận chuyển các trường hợp viêm phổi do coronavirus chủng mới, do ủy ban Y tế và Sức khỏe Quốc gia ban hành.

XIII. PHÒNG NGỪA VÀ KIỂM SOÁT NHIỄM KHUẨN TRONG CÁC CƠ SỞ Y TẾ

Tuân thủ nghiêm ngặt các yêu cầu của "Hướng dẫn kỹ thuật về phòng ngừa và kiểm soát nhiễm khuẩn coronavirus chủng mới trong các cơ sở y tế - Phiên bản 1" và "Hướng dẫn sử dụng các sản phẩm bảo vệ y tế thông thường trong điều trị viêm phổi do nhiễm coronavirus"

Phát hành vào ngày 3 tháng 3 năm 2020

GHI CHÚ: Đây là tài liệu tạm lược dịch theo phiên bản của Trung Quốc, Bs Phúc đăng tải lên với tính chất tham khảo tìm tòi chuyên môn, nên không được coi là tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị COVID-19. Việc chẩn đoán và điều trị bệnh COVID-19 ở Việt Nam phải do bác sĩ chuyên khoa thực hiện theo phác đồ của Bộ Y tế. Bs Phúc không chịu trách nhiệm pháp lí với bất cứ ai tự ý làm theo tài liệu này.

Xin cảm ơn bài chia sẻ của BS. Trần Văn Phúc!