Suresh S. Ramalingam, MD, FASCO

Suresh S. Ramalingam, MD, FASCO là Chủ tịch Nghiên cứu Ung thư của Roberto C. Goizueta, giáo sư, Khoa Huyết học và Ung thư Y khoa và Phó Giám đốc của Viện Ung thư Chiến thắng của Đại học Emory.

 

Theo Suresh S. Ramalingam, MD, FASCO, những tiến bộ trong phòng ngừa và điều trị bệnh ung thư phổi đã tăng tốc trong thập kỷ qua và giờ là lúc để xây dựng tiến trình đó. Trong một bài trình bày tại Hội nghị Ung thư phổi Mùa đông 2020 ^® Ramalingam đã xem xét những tiến bộ lớn trong bệnh ung thư phổi và xác định các lĩnh vực trọng tâm chính của lĩnh vực này. ¹

 

Ramalingam nói “Có rất nhiều thách thức, nhưng tôi nghĩ rằng nó là công bằng để nói rằng chúng tôi đã đạt được tiến bộ đáng kể trong điều trị bệnh ung thư phổi: Bệnh nhân sống lâu hơn và tốt hơn và nó tùy thuộc vào chúng ta xây dựng trên đà này”. 

 

 Dựa trên những tiến bộ trong phân loại phân tử, tiếp tục khám phá công dụng của DNA khối u lưu thông huyết tương (ctDNA) và làm cho sàng lọc CT phòng ngừa có thể tiếp cận được đối với những người có nguy cơ cao là 3 lĩnh vực quan trọng để nghiên cứu và giáo dục.

Cá nhân hóa thuốc trong ung thư phổi giữ vững

Kể từ khi phát hiện ra EGFR năm 2004, ung thư phổi đã đi đầu trong y học chính xác. Với các tác nhân có sẵn trong cài đặt hàng đầu cho bệnh nhân bị đột biến gen EGFR, ALK, ROS1, BRAF và NTRK trong cài đặt dòng thứ hai cho bệnh nhân bị đột biến gen EGFR và ALK và trong môi trường thứ ba cho những bệnh nhân bị đột biến ALK , Ramalingam lưu ý rằng những liệu pháp này đã giúp sống sót trong nhiều năm, trái ngược với nhiều tháng khi ung thư phổi chỉ được điều trị bằng hóa trị.

 

Nhìn vào EGFR cụ thể, Ramalingam lưu ý rằng đã có những tiến bộ đáng kể trong 15 năm qua. Năm tác nhân được chấp thuận để nhắm mục tiêu đột biến, với Osimertinib (Tagrisso) được phê duyệt trong cả cài đặt dòng thứ nhất và thứ hai. Dữ liệu Osimertinib gần đây đã chứng minh tiện ích tiếp tục 5 năm sau khi được phê duyệt.

 

Nghiên cứu FLAURA (NCT02296125) đã kiểm tra Osimertinib ở cài đặt tiền tuyến so với tiêu chuẩn EGFR TKIs Gefitinib (Iressa) và Erlotinib (Tarceva). Osimertinib đã chứng minh tỷ lệ sống trung bình (HĐH) là 38,6 tháng (95% CI, 34,5-41,8) so với 31,8 tháng (95% CI, 26,6-36,0) với Erlotinib hoặc Gefitinib (HR, 0,799; 95% CI, 0,641-0,997 ; P= .0462). Tỷ lệ HĐH 12, 14- và 36 tháng là 89%, 74% và 54% đối với Osimertinib (n = 279) và 83%, 59% và 44% đối với nhánh so sánh EGFR TKI (n = 277 ), tương ứng. ²

 

Sau 3 năm, 28% bệnh nhân trong nhóm Osimertinib và 9% ở nhóm so sánh tiếp tục điều trị và phơi nhiễm trung bình lần lượt là 20,7 tháng và 11,5 tháng. ²

 

Có rất nhiều tiến bộ thú vị đang diễn ra trong không gian và điều này đã được thực hiện nhờ các công nghệ cho phép chúng tôi sắp xếp các khối u của bệnh nhân và giúp xác định lựa chọn điều trị tốt nhất cho một bệnh nhân nhất định, Mitch Ramalingam nói.

 

Tuy nhiên, thử nghiệm phân tử không được thực hiện thường xuyên như mong muốn, theo Ramalingam. Dữ liệu từ một cuộc khảo sát toàn cầu do Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư phổi thực hiện đã chứng minh rằng 50% đến 60% số người được hỏi (N = 2537) nói rằng họ đang thực hiện xét nghiệm phân tử trong phòng khám của họ, tuy nhiên 61% báo cáo rằng hầu hết bệnh nhân ở đất nước không nhận được thử nghiệm phân tử. Rào cản chính cho thử nghiệm phân tử là thời gian, nhận thức, truy cập, chất lượng và chi phí. ³

Hướng dẫn trị liệu bằng cách sử dụng ctDNA là tương lai

Vai trò của ctDNA trong ung thư phổi là trong thử nghiệm phân tử để tìm hiểu cơ chế kháng trị liệu nhắm mục tiêu, tuy nhiên có dữ liệu cho thấy ctDNA dường như có khả năng tiên lượng để xác định tình trạng kháng thuốc mắc phải sau khi điều trị bằng EGFR TKI.

 

Kết quả từ nghiên cứu AURA3 (NCT02151981) đã chứng minh rằng sự giải phóng sớm các đột biến trong ctDNA là dự đoán về kết quả. Mẫu huyết thanh được thu thập tại cơ sở và tại 3 tuần và một lần nữa vào lúc 6 tuần sau khi điều trị với hai dòng Osimertinib và các mẫu được coi là bị xóa nếu cả hai EGFR TKI-nhạy cảm và t790M EGFR đột biến là không thể phát hiện. Thời gian sống không tiến triển trung bình kéo dài hơn ở những bệnh nhân có độ thanh thải EGFR huyết tương sau 6 tuần (11,1 tháng; 95% CI, 8,3-12,6) so với những bệnh nhân có đột biến phát hiện (5,7 tháng; 95% CI, 4,1-7,7) . ⁴ Ngoài ra, tỷ lệ đáp ứng tổng thể cao hơn ở những bệnh nhân có độ thanh thải huyết tương (tương ứng 87% so với 53%).

 

Dựa trên dữ liệu này, Ramalingam cho rằng các thử nghiệm lâm sàng trong tương lai nên được thiết kế để kiểm tra các liệu pháp được giới thiệu vào lúc 3 và 6 tuần dựa trên độ thanh thải huyết tương. Dựa trên các mẫu 3 và 6 tuần, chúng tôi cần phát triển các chiến lược tích cực hơn cho những bệnh nhân kiên trì, đó là điểm mà bạn sẽ đưa vào hóa trị liệu hoặc các phương pháp trị liệu kết hợp mới lạ khác, ông nói.

 

ctDNA cũng đã cho thấy sự hữu ích trong việc xác định sớm bệnh nhân sẽ tiến triển điều trị. Trong nhiều dữ liệu từ thử nghiệm FLAURA, theo dõi ctDNA đã xác định bệnh nhân tiến triển điều trị bằng phương pháp EGFR-TKI đầu tiên cũng như phát hiện các cơ chế kháng thuốc qua trung gian EGFR trước tiến triển bệnh. Trong số 122 bệnh nhân trong quần thể phân tích, 80 (66%) có ctDNA có thể xác định sự xuất hiện của kháng thuốc sớm hơn so với quét cho thấy. ¹

Dựa trên những dữ liệu này, các ứng dụng tiềm năng của ctDNA bao gồm sàng lọc, phân tầng rủi ro và đánh giá phản ứng; tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để xác nhận.

ctDNA có rất nhiều hứa hẹn và thiết lập vai trò của nó trong công việc ban đầu đối với bệnh ở giai đoạn tiến triển đang phát triển, theo ông Ram Ramamam. Có một trường hợp đủ để nói rằng ở một bệnh nhân bị ung thư phổi mới được chẩn đoán, bạn sẽ muốn cả hai mẫu dựa trên mô và huyết tương [lấy] cùng một lúc để bạn không bỏ lỡ một đột biến ... Dựa trên liệu pháp thích ứng về giải phóng mặt bằng ctDNA đã chín muồi để thực hiện làn sóng nghiên cứu tiếp theo trong bối cảnh.

Phát hiện sớm

Mặc dù có những lợi ích nhìn thấy với sàng lọc CT phòng ngừa, Ramalingam nói rằng sự hấp thu trong thực hành lâm sàng cho bệnh nhân có nguy cơ vẫn còn chậm. Dữ liệu từ thử nghiệm NELSON, trong đó ngẫu nhiên các bệnh nhân đánh giá tỷ lệ tử vong do ung thư phổi bằng quét CT thể tích, đã chứng minh giảm tỷ lệ tử vong phù hợp. Sau 10 năm theo dõi, tỷ lệ tích lũy tử vong do ung thư phổi là 0,76 ở nam giới (n = 13.195; 95% CI, 0,61-0,94; P = 0,01) và 0,67 ở phụ nữ (n = 2594; 95% CI, 0,38 đến 1,14) so ​​với những người không trải qua sàng lọc. ⁵

Mặc dù có dữ liệu, sàng lọc sớm bằng CT vẫn chưa trở thành một tiêu chuẩn trong bệnh ung thư phổi vì nó là ung thư đại trực tràng và vú. Tôi không nghĩ rằng việc phát hiện sớm đã được xác định trong [sự suy giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi]. Chúng tôi cần phải lấy những gì chúng tôi đã học và làm thế nào để áp dụng điều đó cho bệnh nhân của chúng tôi, Mitch Ramalingam nói thêm, lưu ý rằng nhận thức là một trong những rào cản chính đối với việc chăm sóc.

Trong phân tích của Khảo sát phỏng vấn sức khỏe quốc gia, 3,9% trong số 6,8 triệu đối tượng đủ điều kiện ước tính trải qua sàng lọc phòng ngừa trong năm 2015. Không có sự gia tăng đáng kể về số lượng sàng lọc trong 5 năm trước (3,3%) mặc dù có bảo hiểm Medicare. Hơn nữa, chỉ có 36% bác sĩ tham gia khảo sát nhận thức được các tiêu chí sàng lọc. ⁶

Chúng tôi biết rằng những bệnh nhân được sàng lọc có khả năng mắc bệnh giai đoạn I, II hoặc III cao hơn 70%, trong khi không được sàng lọc, bệnh nhân ung thư phổi được phát hiện thường xuyên có 50% khả năng được chẩn đoán mắc bệnh giai đoạn IV và chúng tôi biết rằng chúng tôi biết Có thể chữa khỏi cho nhiều bệnh nhân mắc bệnh ở giai đoạn I hơn là bệnh ở giai đoạn IV./.

Tài liệu tham khảo:

1. Ramalingam SS. Phương pháp điều trị ung thư phổi: những tiến bộ thú vị và cơ hội. Trình bày tại: Hội nghị Ung thư phổi mùa đông 2020. Ngày 7-9 tháng 9 năm 2020; Bãi biển Miami, FL.
2. Ramalingam SS, Vansteenkiste J, Planchard D, et al; Điều tra viên FLAURA. Sống sót chung với osimertinib trong NSCLC tiên tiến không được điều trị bằng EGFR. N Engl J Med . 2020; 382 (1): 41-50. doi: 10.1056 / NEJMoa1913662.
3. Smeltzer M, Wynes M, Taylor K, et al. Hiệp hội quốc tế về nghiên cứu ung thư phổi (IASLC) khảo sát toàn cầu về xét nghiệm phân tử trong ung thư phổi. Trình bày tại: Hội nghị Thế giới về Ung thư phổi của IASLC lần thứ 20; Ngày 7-10 tháng 9 năm 2019; Barcelona, ​​Tây Ban Nha. Tóm tắt MA21.03.
4. Thress KS, Markovets A, Barrett JC, et al. Hoàn thành giải phóng mặt bằng đột biến EGFR huyết tương như một yếu tố dự báo kết quả trên osimertinib trong thử nghiệm AURA. J On Oncol . 2017; 35 (phụ 5; abstr 9018). doi: 10.1200 / JCO.2017.35.15_suppl.9018.
5. de Koning HJ, van der Aalst CM, et al. Giảm tỷ lệ tử vong do ung thư phổi với sàng lọc CT trong một thử nghiệm ngẫu nhiên. N Engl J Med . 2020; 382 (6): 503-513. doi: 10.1056 / NEJMoa1911793.
6. Jemal A, Fedewa SA. Sàng lọc ung thư phổi với chụp cắt lớp điện toán liều thấp ở Hoa Kỳ - 2010 đến 2015. JAMA Oncol . 2017; 3 (9): 1278-1281. doi: 10.1001 / jamaoncol.2016.6416.